江苏
医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，泰兴市医疗保障局持续保持基金监管高压态势，严厉打击各类违法违规使用医保基金行为。现将查处的部分违规使用医保基金典型案例通报如下，全市各定点医药机构要加强组织学习，以案为鉴自查整改，规范诊疗服务行为，切实管好用好参保群众的“看病钱”“救命钱”。
01
串换药品收费
某诊所将低价的厂家为“山东鲁抗医药股份有限公司”的注射用头孢噻肟钠，串换为高价的厂家为“石药集团中诺药业（石家庄）有限公司”的注射用头孢噻肟钠进行医保结算。
某诊所将贵州益佰女子大药厂有限责任公司规格为27粒的泌淋胶囊串换成规格为36粒的泌淋胶囊进行医保结算。
某诊所将非医保目录内的厂家为“四川科伦药业”的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液，串换为医保目录内的厂家为“江苏长江药业有限公司”的乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液进行医保结算。
泰兴市医疗保障局依据《泰州市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回违规费用，并处30%的违约金。
02
超标准收费
依据《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》，门诊输液自第二瓶（袋）（包括中途加药）起每瓶（袋）加收。某诊所开展的“静脉输液每瓶加收”超支付标准并进行医保结算。
依据《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》，静脉用药集中调配需符合《静脉用药集中调配质量管理规范》的要求，使用智能设备配置，暂限省级卫生健康部门验收通过的静脉用药调配中心（PIVAS）使用。某诊所开展的“静脉用药集中调配”超支付标准并进行医保结算。
泰兴市医疗保障局依据《泰州市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回违规费用，并处30%的违约金。
03
超出医保目录范围并纳入医保基金结算
依据《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准》规定，大关节腔内穿刺注射仅限取得资质的二级以上医疗机构开展。某诊所违规开展并将该费用纳入医保结算。
依据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库》规定，葛根素注射液限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天。某门诊部存在为部分患者超医保限制范围进行结算的行为。
依据《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录数据库》，安宫牛黄丸限急诊或住院患者使用。某药店存在为部分患者超医保限制范围进行结算的行为。
泰兴市医疗保障局依据《泰州市医疗保障定点医疗机构服务协议》《泰州市医疗保障零售药店服务协议》相关规定，追回违规费用，并处30%的违约金。
04
超出药品法定适应症并纳入医保基金结算
龙心素胶囊用于瘀血阻络所致的缺血性中风，症见半身不遂，肢体麻木，口眼歪斜。某诊所超出药品法定适应症使用并纳入医保基金结算。
注射用法莫替丁适应症为消化性溃疡所致上消化道出血，除肿瘤及食道、胃底静脉曲张以外的各种原因所致的胃及十二指肠粘膜糜烂出血者。某诊所超出药品法定适应症使用并纳入医保基金结算。
泰兴市医疗保障局依据《泰州市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回违规费用，并处30%的违约金。
05
重复收费
某口腔诊所开展“拔牙创面搔刮术”时，违规收取“口腔局部止血”费用。
某口腔门诊部对部分进行根管治疗的患者，同时收取“开髓引流术”和“牙髓摘除术”费用。
泰兴市医疗保障局依据《泰州市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，追回违规费用，并处30%的违约金。
06
使用无资质人员开展医疗服务并纳入医保结算
某诊所使用无执业资质人员开展静脉输液等医疗服务，并将相关费用纳入医保基金结算。
某中医诊所使用无执业资质人员开展中医诊疗项目，并将相关费用纳入医保基金结算。
泰兴市医疗保障局依据《泰州市医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定，解除上述两家诊所医保服务协议。
07
销售医保基金支付的回流药
某大药房存在“销售医保基金支付的回流药”的违规情形。泰兴市医疗保障局依据《泰州市医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定，追回违规费用，并处30%的违约金，解除相关药店医保服务协议。同时，已将该销售回流药的违法线索依法移送市场监管部门进一步处理。
来源：泰兴医保
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