医保监管来了，严查药企参与伪造处方

2026年医保基金监管范围持续扩大。

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2026年医保基金检查，这些是重点

4月1日起，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，《细则》为建立“日常巡查、专项检查、飞行检查”相结合的监管体系提供了更有力的参考依据。

叠加今年是“十五五”开局之年，3月13日“十五五规划纲要”发布，明确提出强化医保基金监管；3月5日，政府工作报告也提到，坚决打击欺诈骗保。

后续监管方向和重点有哪些？

近日，一则关于开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知在业内流传。

赛柏蓝发现，已有地方开展了2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠动员部署会。

3月20日，内蒙古兴安盟医保局联合卫健委召开会议，会上传达了国家医保局关于开展2026年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作要求，要求聚焦过度诊疗等重点问题逐项排查，建立问题台账，进行销号管理。

3月12日，浙江平湖市召开会议，会上传达了国家、浙江省关于医保基金使用自查自纠工作最新要求，并表示将对整改不力、敷衍塞责的机构依法依规严肃处理。

3月2日，贵州镇远县医保局召开专题会，会议传达并学习国家医保局2026年基金监管工作，明确2026年自查自纠工作重点为聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等高风险领域，要求3月24日前，各机构全面完成自查自纠相关资料的上报。

2月2日，国家医保局发布的《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》，明确持续加大飞行检查力度，以及覆盖全国所有省份、各主体、各险种。

2月4日发布的《对精神疾病类医保定点医疗机构开展集体约谈的通知》，明确今年将重点对精神类定点医疗机构开展专项飞检，将依法依规从重处理处罚，情节严重的移送公安机关。

回首刚刚过去的2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。

联合公安机关抓获欺诈骗保犯罪嫌疑人10357名、侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。

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各地正开展欺诈骗保线索征集

直指药企参与伪造处方

从地方层面看，3月份，据赛柏蓝不完全统计，天津、河北、内蒙古、山东、广西、海南、西藏、新疆、黑龙江（伊春、佳木斯、鸡西）、安徽（黄山）、浙江（湖州）、江西（赣江、南昌、宜春）、重庆（高新区）、四川（达州市、攀枝花市）、陕西（彭阳县、商洛县）、甘肃（兰州市城关区、皋兰县）等地均发布关于公开征集违法违规使用医疗保障基金相关问题线索的公告。

赛柏蓝梳理发现，有三大重点：

一是，医疗机构和零售药店与医药企业勾结伪造药品处方骗保行为。

2025年，国家医保局至少四次公开点名医药代表，主要集中在医药代表参与处方外流来协助骗保。

二是，打击欺诈骗保范围覆盖定点医疗机构、定点零售药店、参保人、职业骗保人、医保行政部门及经办机构工作人员，强调了“内外勾结”骗取医保基金或串通一气对抗调查等行为。

1月，央视曝光辽宁省锦州市医保中心某分中心先后9名公职人员被立案审查调查，最初的问题线索正是来自群众举报有公职人员和当地一家民营医院内外勾结、骗取医保基金。

最终，该中心负责人被判处有期徒刑3年，其余涉案的公职人员均被依纪依法严肃处理。

三是，监管险种覆盖面扩大至长期护理保险等。

《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》首次将长期护理保险基金使用监管纳入适用范围。

目前，地方层面，浙江湖州、重庆高新已明确长护险也为监管重点，具体来看，如参保人员夸大/伪装失能，骗取长护险待遇；护理人员虚假服务、虚报护理时长等。

2026年，医保基金全方位监管态势已形成。

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