胰腺癌未如实告知糖尿病为由拒赔重疾险，君审在山东法院成功获赔

案件背景：确诊胰腺癌后的拒赔通知

2021年，青岛市民孙先生（化名）为自己投保了一份重大疾病保险。2024年，孙先生因腹痛、黄疸就医，经CT及病理检查，被确诊为“胰腺癌”。确诊后，孙先生接受了手术治疗。

出院后，孙先生向保险公司提交了理赔申请。然而，保险公司的回复让他难以接受：拒赔，并解除保险合同。保险公司调查发现，孙先生投保前有糖尿病病史，且投保时未如实告知。保险公司认为，糖尿病与胰腺癌存在医学关联，未告知糖尿病违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。

争议焦点：糖尿病与胰腺癌是否存在直接因果关系？

本案的核心争议在于：孙先生投保前的糖尿病病史，与本次确诊的胰腺癌之间是否存在直接的、必然的因果关系？

保险公司的立场：保险公司主张，根据医学研究，糖尿病与胰腺癌存在一定的关联性，糖尿病患者发生胰腺癌的风险高于普通人群。孙先生未告知糖尿病病史，影响了保险公司的承保决定，根据《保险法》第十六条，保险公司有权解除合同并不承担赔付责任。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了有力驳斥：

1. 因果关系的举证责任：根据《保险法》第十六条，投保人未履行如实告知义务的，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。疾病之间是否存在因果关联，原则上应以医学专业判断为基础，由保险公司承担举证责任。
2. 医学因果关系的质疑：我们向法庭提交了内分泌科和肿瘤科专家意见，证明糖尿病与胰腺癌之间的关系复杂，目前医学界尚未明确二者之间的直接因果关系。糖尿病的发生可能在胰腺癌之前，也可能是胰腺癌的早期表现。将糖尿病直接视为胰腺癌的诱因或前兆，缺乏充分的医学依据。
3. 询问告知原则的适用：根据《保险法》第十六条，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。我们审查投保材料后发现，健康问卷中的询问方式为“您是否患有糖尿病”，孙先生未告知虽属事实，但保险公司未能证明其就糖尿病的具体类型、病程、控制情况等进行了明确询问。
4. 杭州互联网法院的裁判规则：我们援引了杭州互联网法院的一起典型案例，该案明确认定：保险公司若主张未告知事项“足以影响承保决定”，必须承担完全的举证责任，包括提供其内部核保规则、精算依据等，证明在知晓该情况后确实会作出拒保或加费决定。本案中，保险公司未能提供此类证据，应承担举证不能的法律后果。
5. 概括性询问的效力问题：针对保险公司可能提出的“其他疾病”等概括性询问，我们主张这类询问因缺乏明确性而无效。投保人不能被要求对模糊不清的问题作出准确回答。

法院审理与判决

青岛市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，根据《保险法》第十六条，投保人未履行如实告知义务的，未告知事项必须对保险事故的发生有“严重影响”，保险人才有权解除合同。保险公司未能提供充分的医学证据证明糖尿病与胰腺癌之间存在直接的、必然的因果关系。

其次，保险公司未能提供其内部核保规则或精算依据，证明在知晓孙先生糖尿病病史后，确实会作出拒保或加费的决定。根据司法实践，保险公司应承担此项举证责任。

再次，保险合同成立于2021年，至2024年孙先生申请理赔时已超过两年不可抗辩期。虽然保险公司主要以“因果关系”为由抗辩，但不可抗辩条款的精神亦应作为考量因素。

综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向孙先生支付重大疾病保险金4.5万元。