M-TEER研究院｜继发性二尖瓣反流（SMR）MitraClip实战指南

各位同道，大家好！本期我们继续聚焦继发性二尖瓣反流，详解 MitraClip 手术策略与术前规划，感谢大家一路关注与支持，如有不当之处，欢迎各位批评指正！

在二尖瓣反流领域，COAPT 研究（NCT01626079）无疑是里程碑式的研究，该研究针对药物难治性心衰合并继发性/功能性二尖瓣反流（SMR）患者，首次证实了指南导向药物治疗（GDMT）的核心价值，也奠定了 MitraClip 在中重度、重度 SMR 中的治疗地位。基于这一重磅证据，MitraClip 在 2019 年正式获得监管批准，用于经最大耐受剂量 GDMT 治疗后仍有症状的中重度、重度 SMR 患者，也让经导管二尖瓣缘对缘修复（TEER）技术得到了更广泛的认可。

今天，我们就围绕MitraClip 治疗 SMR 的适应症、患者筛选、手术规划、操作要点、并发症防控等核心内容，给大家做一次临床实战化梳理。

一、MitraClip 治疗 SMR 的 FDA 获批适应症

MitraClip 系统适用于经最大耐受剂量 GDMT治疗后，仍有症状的中重度/重度继发性（功能性）二尖瓣反流患者，需同时满足：

• 根据美国超声心动图协会标准，二尖瓣反流 ≥ III 级
• 左心室射血分数 (LVEF) ≥ 20%，且 ≤ 50% 的患者
• 以及左心室收缩末期内径 (LVESD) ≤ 70 毫米
• 尽管其有最大耐受剂量的 GDMT，但症状和二尖瓣反流严重程度仍持续存在的患者
由具有心力衰竭和二尖瓣疾病评估和治疗经验的多学科心脏团队确定。

二、SMR 患者术前手术规划核心要点

继发性二尖瓣反流的本质是左室收缩功能异常导致的功能性反流，因此术前必须遵循一个核心原则：先优化药物，再考虑介入。

在 TEER 术前，务必完成最大化 GDMT 治疗，符合指征者尽早行心脏再同步化治疗（CRT），这不仅是基线要求，更能显著提升 TEER 术后疗效。同时，术前一定要评估合并三尖瓣反流（TR），若合并重度 TR，患者从 TEER 中获益会明显下降，需提前做好预案。

由于这类患者基础心功能差，全麻后极易出现血流动力学波动，围术期需与麻醉团队密切配合，必要时使用正性肌力药或血管活性药物；右心导管可帮助我们判断患者基线血流动力学状态，及时调整以达到最佳手术条件。此外，SMR 患者在 TEER 术后还可能出现后负荷不匹配，术后可能需要更长时间的循环支持。

三、TEER 治疗 SMR：患者筛选与解剖禁忌

在 COAPT 研究基础上，目前国际心脏瓣膜协作组（HVC）已达成共识，明确了不适合 TEER 治疗的解剖特征，这也是我们术前筛选的关键：

• 拟夹持部位后叶长度＜5mm
• 基线平均二尖瓣跨瓣压差＞5mmHg
• 二尖瓣口面积＜3.5cm²
• 重度二尖瓣环钙化合并狭窄、钙化累及瓣叶/瓣叶活动受限
• 重度巴洛氏病伴多束反流
• 反流主要由瓣叶裂缺导致

除此之外，瓣叶钙化、过度牵拉、对合间隙过宽、瓣叶厚度与活动度、左房大小、房间隔解剖结构等，都是我们需要综合考量的因素，这些指标虽非绝对禁忌，但可直接预测手术难度与成功率。

四、SMR 手术操作核心要点（临床实战）

1.房间隔穿刺

与原发性二尖瓣反流（PMR）首选上后房间隔穿刺不同，SMR 因瓣叶受限、解剖位置特殊，更推荐靶向房间隔穿刺。
对于瓣叶严重受限的患者，穿刺位置可低至二尖瓣环水平（3.5-4cm），更易到达病变区域；标准穿刺高度建议控制在 4.0-5.0cm，正对拟夹持区域。

2.夹子选择：NT/XT/NTW/XTW 怎么选？

MitraClip 不同型号夹持宽度与臂长不同，直接决定夹持效果：

• NT/NTW：夹臂长度9mm，有效夹持长度6mm

• XT/XTW：夹臂长度12mm，有效夹持长度9mm

• NTW/XTW：宽度6mm（更宽，NT 和 XT 的宽度为 4mm），可抓取更多瓣叶组织，贴合更好，残余反流更少

在 SMR 中，尤其是扩张型心肌病、心房性 SMR 导致的瓣环扩张、中心性宽反流束，优先选择宽臂夹子（NTW/XTW），可更好恢复瓣叶对合，减少夹子使用数量，具体根据后叶长度最终决定。

3.术中成像：3D 直视切面是关键

器械进入左房后，LVOT 切面、双腔切面、3D 直视切面是指导夹子对齐、确认穿刺轨道、判断夹持瓣叶的核心视角，建议保存理想投照体位作为术中参考。SMR 后叶普遍偏短，夹子方向精准度直接决定手术成败。

4.瓣叶抓取技巧

LVOT 二维切面是抓取的最佳视角，配合短暂屏气操作更顺利。
针对 SMR 不同机制（单纯后叶受限、瓣环扩张、乳头肌移位双叶牵拉），抓取策略需个体化：

• 后叶受限时，重点保证后叶有效插入，避免轨道过于偏内侧

• 严禁将夹子回撤至二尖瓣环上方，防止因牵拉丢失瓣叶

• 第四代 MitraClip 支持独立抓取前后瓣叶，在瓣叶受限、对合间隙大的 SMR 中优势显著

• 建议瓣叶插入长度至少 6mm，降低单叶夹持（SLDA）风险

5.残余反流评估与追加夹子

释放夹子前，必须通过超声评估残余反流、肺静脉血流、二尖瓣平均压差，结合双平面 PISA 法判断反流机制。
若夹子两侧均有反流，可将夹子内移，再于外侧追加第二枚夹子；追加夹子建议靠近第一枚，减少夹子间反流风险；后续夹子建议在闭合状态下推进，避免与已释放夹子相互干扰。

6.并发症防控

• 释放前多切面评估瓣叶夹持与组织桥接，避免单叶夹持

• 控制心率血压，动态观察有无瓣口狭窄

• 减少二尖瓣下操作，避免腱索缠绕

• 避免反复抓取损伤瓣叶

五、核心总结

1

SMR 患者 TEER 术前，必须先完成最优 GDMT治疗；

2

术前超声精准评估解剖与反流束，是患者筛选与手术成功的关键；

3

术中充分利用 3D 直视切面，确认轨道与夹持方向；

4

独立瓣叶抓取，在瓣叶受限型 SMR 中优势突出。

总而言之，对于经 GDMT 治疗后仍有症状的 SMR 患者，MitraClip 是安全且有效的治疗选择，规范的术前规划与术中策略，是保证疗效的核心。

本期手术策略讲解到此结束，下一期我们将正式开启 M-TEER 修复术分步实操解析，全流程实战教学，精彩不容错过！

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