2026医保飞检查什么？7大重点科室问题清单对照自查

继今年2月国家医保局部署2026医保飞检重点工作后，便派出千人小组进驻西安打响飞检第一枪，甘肃等地区紧随其后启动省级飞检。从实际情况看，今年飞检力度、覆盖范围再创新高，堪称史上最严医保监管年。

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面对来势汹汹的医保飞检，医院如何应对？

今天说2个点：

1. 2026医保飞检怎么查？查什么？

2. 7大重点科室主要违规问题有哪些？（下方领取7大科室违规问题完整清单）

2026医保飞检：怎么查？查什么？

今年医保飞检已形成启动—进驻—检查—固证—反馈—处置的标准化模式。

飞检检查方式

1. 四不两直突击检查：不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场，杜绝临时补材料。

图源：央视新闻

2. 大数据穿透式筛查：用医保平台大数据筛查，对诊疗、收费、耗材、病历、结算数据全方位核对，自动锁定异常线索。

3. 全流程核查：从入院登记、医嘱开具、检查治疗、收费结算到耗材使用，全部逐项核验，确保诊疗行为与收费结算数据一致。

4. 现场固证：现场调取系统日志、财务凭证、耗材采购记录，按要求固定违规证据。

飞检核心检查内容

• 医保基金使用真实性、合规性，严查虚假住院、虚构诊疗、套取基金行为
• 医疗服务收费合规性，重点核查重复收费、串换项目、超标准收费、分解收费
• 药品、高值耗材使用与收费是否一致
• 医疗文书规范性、真实性，严查伪造、篡改病历报告行为
• 非医保项目违规纳入结算、过度诊疗 / 过度检查行为

7大重点科室主要违规问题有哪些？

2026年国家医保局明确聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科7大科室，这7个科室不是随机选的，而是根据历年飞检数据、基金消耗规模确定的。

1. 骨科

骨科是医保基金消耗最大的科室之一，人工关节、脊柱内固定等高值耗材单价高、用量大，是历年飞检违规重灾区。

主要违规问题：高值耗材串换收费、虚增使用数量、脊柱 / 关节手术重复收取内涵项目等。

2. 肿瘤科室

肿瘤诊疗涉及手术、放疗、化疗、靶向药等高价项目与药品，而且治疗周期长，收费项目比较复杂，容易出现违规行为。

主要违规问题：肿瘤根治术重复收取淋巴结清扫费用、放疗项目超标准计费等。

3. 检查检验（影像+检验）

检查检验几乎是医院使用频次最高的项目，过度检查、违规收费占门诊违规总量的35%，是医保大数据筛查的重点对象。

主要违规问题：无指征开展胸部 CT / 肿瘤标志物检查、影像增强扫描重复收平扫费等。

4. 眼科

近年眼科诊疗量快速增长，违规结算、重复收费问题突出，虽然单笔金额可能不大，但总量很惊人。

主要违规问题：白内障手术重复收费、普通晶体串换高价晶体等。

5. 口腔科

口腔科容易出现串换项目和重复收费，比如高价值自费项目串换为医保项目，同一类治疗重复收费。

主要违规问题：美容修复项目串换医保治疗项目、根管治疗重复收费等。

6. 普通外科

普通外科手术类型比较多，高值耗材使用频繁，收费项目繁杂，是手术违规主要科室。

主要违规问题：腹腔镜手术重复收费、虚增高值耗材用量等。

7. 神经内科

神经内科以慢性病老年病为主，患者住院频次高、疗程长，基金套取方式隐蔽，是飞检重点检查的内科科室。

主要违规问题：无指征头颅 CT/MRI 检查、虚假住院等。

完整版《2026医保飞检7大重点科室违规问题清单》已经整理好了，涵盖各科室违规类型和主要违规问题，便于医院自查自纠。

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除了领取资料对照自查，其实避免医保违规最好的办法还是用AI智能防控。

国家医保局从2025年起陆续发布了八批智能监管“两库”规则，2月的飞检工作部署中也提到了AI+智能监管等应用场景。

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2026年医保飞检很快会在全国铺开，以后更会形成常态化的检查，一套满足医保监管要求、智能防控违规风险的HIS系统已经成为医院刚需！