去年医保系统共追回基金342亿元，警方抓获10357名骗保嫌犯

2026年3月16日，国家医保局发布2025年医疗保障事业发展统计快报。其中显示，去年全国查实医保欺诈骗保机构1626家，警方抓获10357名嫌犯。

数据显示，截至2025年底，基本医疗保险参保人数达133068.14万人，同比增加406万人，参保率巩固在95%。职工医保参保38856.07万人，居民医保参保94212.08万人。2025年，基本医疗保险基金（含生育保险）总收入、总支出分别为35873.11亿元、30009.38亿元。职工基本医疗保险基金（含生育保险）收入24646.71亿元，其中统筹基金收入18317.66亿元；基金支出19352.31亿元，其中统筹基金支出13574.17亿元。城乡居民基本医疗保险基金收入11226.40亿元，支出10657.07亿元。

在医保基金监管方面，统计快报显示，2025年，全国医保系统共追回医保基金342亿元，其中医保经办审核核查挽回278亿元，查实欺诈骗保机构1626家，移交司法机关1678家、移交纪检监察机关1.9万家、移交卫生健康等行政部门5.9万家。联合公安机关侦办医保案件3776起，抓获犯罪嫌疑人10357名。通过智能监管子系统挽回医保基金损失30亿元。2025年，全国共发放举报奖励金155.8万元，通过举报途径追回医保基金27.4亿元。

近年来，国家医保局持续加大对医保领域骗保等违法违规行为的查处力度。今年初，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》称，国家医保局今将会同相关部门继续开展专项整治，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，重点聚焦医保基金运行风险高、住院率畸高、医保支付率异常、飞检问题整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和大数据筛查问题线索较为集中的定点医药机构，聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域。

最高人民检察院此前介绍，2025年，最高检会同公安部、国家医保局、国家卫健委、财政部等部门开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。2025年1月至11月，全国检察机关共办理医保领域欺诈骗保犯罪审查起诉案件3500余人，全链条从严惩处欺诈骗保犯罪人员。

2025年12月召开的全国医疗保障工作会议透露，5年来，全国各级医保部门通过协议处理、行政处罚等方式共追回医保资金约1200亿元。

此外，近年来国家医保局正推动建立医保药品追溯码监管体系。2025年3月19日，国家医保局等四部门联合发布《关于加强药品追溯码在医疗保障和工伤保险领域采集应用的通知》，要求2025年7月1日起，销售环节按要求扫码后方可进行医保基金结算，2026年1月1日起，所有医药机构都要实现药品追溯码全量采集上传。这意味着从2025年7月1日起，我国医保基金监管将正式进入追溯码强监管时代。

统计快报显示，2025年，国家医保信息平台累计归集各地定点医药机构销售端药品耗材追溯码信息1001.82亿条，接入102.73万家定点医药机构；归集生产流通端追溯信息443.07亿条，已有超过3572家药耗生产、流通企业对接医保药品耗材追溯信息采集应用平台上传及下载本企业产品的追溯信息；依托国家医保服务平台APP及小程序上线“医保药品耗材追溯信息查询”功能，每日查询量超过500万人次。

2025年，利用药品追溯码对倒卖“回流药”开展全链条精准打击，核查24万余条疑点线索、检查定点医药机构12.47万家、处理违法违规机构3.91万家，联合公安机关侦破695起倒卖“回流药”案件，抓捕职业骗保人2576人。