心电图出现“墓碑样”，23岁姑娘差点没命！幸好……

*仅供医学专业人士阅读参考

开在墓碑旁的花朵。

撰文：小可真

墓碑是人们对死亡的别称，如果急性ST段抬高型心肌梗死患者的心电图中ST段抬高十分显著，形态上会像耸立的墓碑，看到这样的心电图仿佛就看到了这位患者生命的尽头[1]。今天介绍的这个病例也有类似的心电图表现，不知患者是否能绝处逢生？

场景一：人才市场

又是一年毕业季，又到了毕业生最焦虑的季节，犹记得4年前经历的“千军万马过独木桥”的高考，小花终于熬到大学毕业。

看着人才市场上黑压压的求职者，手捧简历面对着寥寥无几的应聘单位，小花已经不止一次经历这种场面，无论是校园招聘、本地人才市场招聘还是外地招聘，这几个月来她不知赶了多少场，但结果都是一样的失望，小花只能拖着一身的疲惫回到寝室。

场景二：寝室

到了毕业季，同学们的心态是不一样的，准备考研和考公务员的同学通常是在自习室学到很晚才回寝室的，找到工作的同学通常是和朋友在外边嗨到很晚才回寝室的，而像小花这样还没应聘成功的，就呆坐在寝室，看着自己干巴巴的简历，眼泪不由自主地落了下来。但生活总得继续，打起精神，点开最近追的综艺，订上一大份麻辣烫，一定要加麻加辣，只有这样的重口味才能暂时吹散心里的阴霾。

不知是谁打开了窗户，一阵凉风吹过，已经吃得满头大汗的小花不禁连打几个喷嚏。关上窗户，吃完最后几口。

这天晚上，小花发烧了，不住地寒战和咳嗽，她心里暗骂那个没关好窗户的同学，但她也知道为了赶招聘会最近不知道熬了多少个夜，生活基本没有规律。不想了，睡一觉就好了。

可她病情并没有见好，而越发加重了，不仅高烧不退，还出现胸痛和喘憋症状。同寝室的同学看着她很不放心，于是带着她到了附近医院的急诊就诊。

场景三：医院

到了医院，医生一边询问病史，一边检查生命体征，此时小花体温38.6℃，心率105次/分，血压81/50mmHg，心电图如下（图1），N-末端脑型利钠肽前体为10099pg/mL（参考值为<150），肌钙蛋白I水平为22ng/mL（参考值为<0.016）。冠状动脉CT血管造影未见明显冠状动脉狭窄。超声心动图显示对称性左室壁增厚（间隔厚度16mm）和左室收缩功能降低，射血分数为35%。

图1 就诊时心电图：窦性心动过速，I导联ST段抬高1.0mm，II、III和aVF导联为2.0mm，V1～V6导联为2.0～5.0mm，肢体导联QRS波增宽和低电压

既然不是心肌梗死，那是什么病呢？急诊医生立即联系了心内科医生会诊。结合小花的年轻和临床表现，心内科医生考虑为暴发性心肌炎，于是立即将小花收入ICU治疗。

进入ICU后，由于心源性休克，入院后不久医生实施了主动脉内球囊反搏治疗，联合糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白。期间为了明确诊断，进行了心内膜心肌活检证实了暴发性心肌炎的诊断。

入院后第6天，主动脉内球囊反搏被移除，复查心电图显示ST段已回落至接近基线水平，在V1～V3导联出现弥漫性T波倒置和Q波（图2B）。同时，复查超声心动图显示左室壁厚度和左室射血分数均恢复到正常范围。随后的心脏磁共振成像显示无晚期钆增强。

图2 心肌活检和心电图结果。A：病理表现包括广泛和弥漫性淋巴细胞浸润、严重间质水肿和轻度肌细胞坏死。B：入院后第6天，ST段抬高下降至接近基线水平，大多数导联出现T波倒置，V1～V3导联出现Q波。5年随访心电图显示窦性心律伴左前分支传导阻滞，II、III和aVF导联中T波低平，V1～V3导联R波递增不良。

2周后小花顺利出院了，有了这次和死神擦肩而过的经历，她仿佛成熟了很多，不再为目前的处境焦虑和消沉，而是积极地面对生活，她找医生复印了一份发病时的心电图，在旁边写上了一句话——开在墓碑旁的花朵。

出院5年后，小花感觉良好，除了心电图留下了部分痕迹外（图2B），超声心动图参数基本正常。

故事到此结束了，从这个病例中我们可以大致了解暴发性心肌炎的临床表现和诊治方法。

暴发性心肌炎是心肌炎中最危险的，其特征是突然发作和临床快速恶化，伴有左心室和/或右心室功能障碍、难治性室性心律失常，以及需要药物和/或机械循环支持。在该患者心电图中，广泛导联中的ST段呈墓碑样抬高表明严重心肌损伤，这在急性ST段抬高型心肌梗死中更常见，但暴发性心肌炎的一个心电图特点是没有对应导联的ST段压低，而在急性心包炎中ST段通常压低。

暴发性心肌炎中左室壁增厚是由于间质性水肿导致，但增厚却使心室收缩力降低。另外，该患者的低电压波群、QRS增宽和短暂的二度房室传导阻滞被认为与心肌水肿和炎症有关，与心肌病理一致。免疫抑制治疗有效后，心肌厚度恢复，相关心电图指标改善，心脏磁共振成像也提示心肌水肿消退。

综上，这是一个救治成功的暴发性心肌炎的病例，值得我们细细回味。

参考文献：

[1]Chen Y, et al. Tombstone Pattern Electrocardiogram in a Young Woman. JAMA Cardiol. 2024, 9(10):944-945.

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责任编辑：银子

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