国家审查负责人揭露：产科护理体系变革速度太慢，引发关注

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国家医疗服务体系（NHS）产科失误的受害者接受了“令人无法接受的护理”，导致了“悲惨的后果”，负责对英格兰产科护理进行调查的负责人表示。

根据国家产科和新生儿调查（NMNI）负责人瓦莱丽·阿莫斯（Baroness Valerie Amos）的一份新报告，服务内部的变化也显得“太慢”，尽管这是必要和紧急的。

这份报告分享了她在访问七个信托机构、与家庭交谈以及会见NHS工作人员后的初步印象。

阿莫斯女爵士写道：“我原本期待听到家庭关于他们在全国各地的产科和新生儿单位所接受护理的失望经历，但没有任何准备让我意识到女性和家庭所遭受的不可接受护理的严重程度，以及对她们婴儿的悲惨后果，以及对她们心理、身体和情感健康的影响。”

报告显示，过去十年中，NHS记录了748条与产科和新生儿护理相关的建议。

阿莫斯女爵士对此表示“惊人”，并补充道：“这自然引发了一个重要问题：在已经完成如此多全面和深远的审查的情况下，为什么我们在英格兰仍然在努力提供安全、可靠的产科和新生儿护理？”

报告强调了一些阿莫斯女爵士所说的‘一直听到’的问题。

这些包括女性没有得到倾听，没有获得正确的信息，无法做出知情的护理选择，以及对有色人种女性、工人阶级女性、年轻父母和有心理健康问题的女性的歧视。

此外，调查还了解到一些失去婴儿的女性被安排在新生儿病房的情况，或者在担心胎动减少时的忽视情况。

报告指出，当事情出错时，临床团队缺乏同情心，导致女性感到“被指责和内疚”。

阿莫斯女男爵感谢那些对调查提出批评并呼吁进行法定公共调查的家庭，感谢他们在调查中提供的“建设性和诚实的反馈”。

她补充道：“我不明白为什么变化会这么慢。

“从我看到的情况来看，变化不仅可能，而且是必要且紧迫的。”

国家医疗安全调查网络（NMNI）将重点关注12个NHS信托基金，调查结果预计将在2026年公布。

这一消息是在调查的证据征集原定于11月启动，但已推迟至1月，同时一些现场访问也推迟到新年之后。

阿莫斯女爵士表示，她“对能够在设定的时间框架内完成调查充满信心”，并将提出“根本改善”的建议。

卫生大臣韦斯·斯特里廷在6月下令进行调查时表示，阿莫斯女爵士的更新“表明太多家庭遭受了失望，后果非常严重”。

斯特里廷先生表示：“失去亲人和受到伤害的家庭勇敢地站出来分享他们的经历，展现了非凡的勇气。”

“他们所描述的经历令人深感痛苦，我无法想象他们重温这些时刻会有多么艰难。”

“我知道NHS的工作人员是敬业的专业人士，他们希望母亲和婴儿得到最好的照顾，而且绝大多数的分娩都是安全的，但导致可预防的悲剧的系统性失误不能被忽视。”

安妮·卡瓦纳（Anne Kavanagh），伊尔温·米切尔（Irwin Mitchell）的医疗过失律师，她代表全国数百个受到产科护理失误影响的家庭说道：“从莫卡姆湾（Morecambe Bay）到舒鲁斯伯里（Shrewsbury）和特尔福德（Telford）医院以及东肯特医院信托机构（East Kent Hospital Trust）的失误，数十年来的高调产科丑闻都揭示了全国范围内普遍而根深蒂固的问题。

“阿莫斯女爵（Baroness Amos）今天宣布，关于产科和新生儿护理的近750条建议已经提出，其中许多是在过去十年中提出的，这真是让人震惊。

“多年来，我们一直认为，之前报告和调查中的许多建议并没有得到充分实施，错失了改善患者安全、从错误中学习和防止患者受到伤害的关键机会，而这正是提升医疗服务的最佳途径。

“阿莫斯女爵的评论和初步发现是对系统性失误的清醒提醒，也是推动长期以来亟需改进的关键机会。”

斯特里廷（Mr Streeting）将在新年成立国家产科和新生儿工作小组，并将担任这个小组的主席。

他补充道：“受到伤害和失去亲人的家庭将始终是调查和应对的核心，以确保没有人再遭受这样的痛苦。

“因为每一个可以预防的悲剧都是不可接受的。”

英格兰首席护理官邓肯·伯顿表示：“阿莫斯女男爵的独立调查是推动产科和新生儿护理变革的重要一步，我们欢迎她的反思和初步印象。

“虽然我们在全国范围内有专门的团队致力于改善服务，但我们必须做得更多，以确保每位女性和婴儿都能获得应得的安全和富有同情心的护理。我们会继续和NHS的同事一起努力，解决这些问题。

“我想向女性和家庭保证，工作人员正在努力提供最佳的护理，并希望尽一切可能支持他们。如果他们有任何担忧，我们鼓励他们与助产士和产科团队沟通。”

国家分娩信托首席执行官安吉拉·麦康维尔表示：“虽然一些女性确实有安全、积极和得到支持的经历，但护理服务的不一致性是不可接受的。

“这一切并不新鲜。正如报告所指出的，已经提出了将近750条建议，以改善产妇和新生儿护理。

“调查组和产妇工作组现在必须回答的问题很简单：为什么没有任何变化？”