最高奖励20万元！在红河州发现此类线索请举报

最近呀，红河州医疗保障局发了个公告，要公开征集精神疾病类医保定点医疗机构违法违规使用医保基金的问题线索。快跟新广君一起来瞅瞅。

为充分发挥群众监督作用，严厉打击精神疾病类医保定点医疗机构（以下简称精神疾病类定点医疗机构）欺诈骗取医保基金行为，切实守护医保基金安全，鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反《医疗保障基金使用监督管理条例》的违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督，红河州医疗保障局现面向社会各界和广大群众公开征集全州范围内精神疾病类定点医疗机构欺诈骗保和违法违规行为线索，现将有关事项公告如下：

一、征集范围

本次征集对象为提供精神疾病类医疗服务的医保定点医疗机构，包括综合医院精神科（临床心理科），精神病专科医院（含民营）等提供精神疾病类诊疗服务的定点医疗机构。重点聚焦以下违法违规使用医保基金的行为：

（一）诱导住院、虚假住院类违规行为

1.以“免费住院”“免费接送”“免交医药费、生活费”等名义诱导患者住院，或给介绍人发放好处费、奖励费招揽患者，违背患者意愿强制收治住院的；

2.收治不符合精神疾病住院指征的患者，或将无精神障碍的正常人虚构病情、伪造诊断结果收治住院，甚至安排医院护工、保安等工作人员虚构身份住院套取医保基金的；

3.患者不在院却持续办理住院结算（挂床住院），或患者病情好转、符合出院条件却被强行阻拦出院，延长住院时间套取医保床日费用的；

4.采取“假出院、再入院”“分解住院”等方式，将一次连续治疗拆分为多次住院，套取多次医保起付线费用的。

（二）虚构诊疗行为、伪造医疗文书类违规行为

1.虚构精神疾病类诊疗项目、检查检验项目、康复治疗项目，实际未开展相关服务却上传医保结算的；

2.伪造、篡改病历、处方、检查检验报告、治疗记录、费用清单等医疗文书，或虚假填写诊疗数据、病程记录，骗取医保基金的；

3.量表测查、精神评估等项目流于形式，未按规范开展评估却违规计费，或重复开展、超频次开展评估并结算医保费用的；

4.医师未亲自诊查患者、未制定规范治疗方案，却开具诊疗处方、上传医保结算费用，或违规委托非医务人员开展诊疗相关工作并结算医保的。

（三）违规串换、超标准收费类行为

1.串换诊疗项目、药品、医用耗材，将非医保报销项目串换为医保报销项目，或将低收费项目串换为高收费项目申报结算的；

2.违反医保支付政策和医疗服务价格规定，超标准收费、重复收费、分解收费的；

3.超出医保支付范围开展诊疗服务，或将不符合医保支付条件的诊疗项目、药品、耗材纳入医保结算的；

4.擅自提高精神疾病类药品、医用耗材采购价格和销售价格，虚报采购成本、违规上传医保结算的。

（四）违规使用药品、医用耗材类行为

1.超适应症、超剂量使用精神疾病类药品，或开具与患者病情不符的精神疾病类药品处方，虚报药品使用量上传医保结算的；

2.违规采购、使用无资质、过期、失效的精神疾病类药品和医用耗材，或伪造药品、耗材采购验收记录、使用记录上传医保结算的；

3.药品进销存账实不符，将医保药品转卖、倒卖，或违规留存、挪用医保药品的。

（五）违规委托、承包经营类行为

1.定点医疗机构未经医保部门批准，擅自将精神科诊疗科室、病区委托给第三方机构或个人经营、管理，收取承包费、管理费的；

2.承包、委托经营环节中，纵容、默许第三方机构或个人违规使用医保基金、欺诈骗保的。

（六）医保政策执行不到位类行为

1.未按规定公示精神疾病类诊疗项目、药品、医用耗材价格及医保报销政策、报销流程、举报电话等信息的；

2.未建立健全医保基金使用内部管理制度，未配备专职医保管理人员，未定期开展医保政策培训和自查自纠的；

3.不配合医保部门核查、检查，拒绝提供医疗文书、财务账目、诊疗记录等相关资料，或隐瞒、销毁相关证据材料的。

（七）侵害患者权益类行为

1.诊疗过程中未履行告知义务，未向患者及家属明确住院指征、治疗方案、医保报销范围、自付费用等情况的；

2.违规限制患者人身自由，对患者实施打骂、体罚等虐待行为，或未按规范提供诊疗护理服务，导致患者病情延误、权益受损的；

3.强制患者购买非医保范围内的药品、耗材、保健品，或强制接受与病情无关的诊疗项目、康复服务的。

（八）其他违规欺诈骗保行为

其他违反医疗保障法律法规、规章及政策规定，违规使用、骗取医保基金的行为，以及参照襄阳、宜昌曝光案件排查出的其他类似违规情形。

二、举报须知

（一）举报投诉内容应与医疗保障基金使用相关。

（二）举报人应当如实反映情况，对所举报内容的真实性负责。

（三）举报人可以实名举报或者匿名举报。实名举报应提供本人真实身份信息和有效联系方式，尽量提供举报事项详细情况和已掌握的相关证据材料，积极配合调查核实。

举报事项和线索一旦查实，将按照《云南省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》等相关规定，对符合举报奖励条件的举报人，按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高奖励20万元，欢迎广大市民朋友积极参与，共同维护医保基金安全。

三、举报电话

红河州医疗保障局　0873 - 3724418

蒙自市医疗保障局　0873 - 3721392

个旧市医疗保障局　0873 - 2162136

开远市医疗保障局　0873 - 7220229

弥勒市医疗保障局　0873 - 3058089

建水县医疗保障局　0873 - 7622334

泸西县医疗保障局　0873 - 3177579

石屏县医疗保障局　0873 - 3174490

元阳县医疗保障局　0873 - 5646555

红河县医疗保障局　0873 - 4620321

绿春县医疗保障局　0873 - 4226899

金平县医疗保障局　0873 - 3041454

屏边县医疗保障局　0873 - 3225716

河口县医疗保障局　0873 - 3533733