【患者安全】根本原因分析方法的演变

The Evolution of Root Cause Analysis

编译自：Jessica Behrhorst, Bryan Gale, Cindy Manaoat Van, The PSNet Collection，Perspectives，February 26, 2025，图片来自网络

根本原因分析，以下简称根因分析(Root Cause Analysis RCA)，是一种结构化的方法，用于揭示不良事件发生的直接原因或系统缺陷。当医疗卫生系统中发生不良事件时，了解不良事件发生的根本原因并采取有效措施防止其再次发生至关重要。例如，如果发生用药错误，医疗卫生机构可以使用根因分析工具来确定造成差错事件的原因，如混乱的治疗流程或电子健康记录(EHR)中的遗漏警报，并针对出现的问题制定可行的解决方案。

这些调查分析是医疗机构中确保患者安全的重要组成部分，因为它们可以识别并解决已经或可能造成患者伤害的潜在系统问题。如果没有结构化的 RCA 流程，医疗机构将很难防止同一不良事件的反复发生。基于这些原因，RCA被美国主要认证机构和联邦机构视为创造更安全的医疗环境的一种方法。

尽管 RCA 非常重要，但在医疗卫生领域中实施却极具挑战。RCA 的有效性依赖于系统剖析事件的能力，在不良事件分析过程中帮助医疗卫生机构发现系统缺陷，从而减少个人责备。然而，医疗卫生系统非常复杂，其工作内容和流程相互交织，这可能不利于我们了解差错发生的根本原因，在问责制和非惩罚性安全文化之间取得平衡对各医疗机构来说也很困难。因此，各组织机构需要定制 RCA使用流程，以满足其特定需求并克服其挑战。本文重点介绍了 RCA的发展演变历程，包括来源于医疗卫生改善机构(IHI)的根因分析与实践( Root Cause Analysis and Action，RCA2)框架。

【RCA 的历史和挑战】

RCA 在医疗卫生领域的存在由来已久，1997医疗保健组织认证联合委员会(现为联合委员会)规定将 RCA用于调查警讯事件（即可能导致严重患者伤害的事件）。虽然这一规定促进了RCA在医疗卫生领域的推广和使用，但也无意中导致 RCA的应用流于形式。研究人员发现，在许多组织中RCA流程主要用于满足认证要求，而不是作为真正的原因改进工具。因此，RCA 逐渐成为一种框架约束，失去了在促进学习方面的一些预期效果。

此外，RCA 在实施方面也遭遇了重大挑战。由于RCA的分析过程由专业人员进行，将与事件直接相关的医护人员、患者及其家属排除在外，从而造成一种“暗箱”效应，使得当事人不清楚事件分析的结果及其合理性，在许多情况下，这种缺乏透明度的做法助长了一种惩罚性文化，让员工担心RCA 调查可能会导致其接受纪律处分甚至丢掉工作。

RCA 要发挥其真正的潜能必须依赖于一种心理安全的环境，在这种环境中，员工可以毫无顾忌地报告自身错误并从中吸取教训，以此培养一种开放、协作、安全的工作氛围。不仅如此，RCA分析流程必须透明，结果必须具体可行，从而创造更有意义和可持续的变革。通过这些改进，RCA可以成为促进患者安全、加强卫生保健机构安全文化强大而持久的工具。

【引入和实施 RCA2】

2015 年，国家患者安全基金会推出了一种更新的RCA方法，称为“根因分析与实践”或 RCA2。迭代后的 RCA 方法旨在解决传统 RCA 中的无效问题，尤其涉及个人责任而非系统改进方面。RCA2重点分析组织结构和流程如何导致不良事件，而不是追究个人责任。例如，“工作人员没有按照工作流程执行”是个体层面的因素，而系统层面的因素则是“制度中的工作流程不够清晰，可操作性有待改进”。RCA2将事故原因转向系统因素，旨在营造一种让医务人员可以公开参与的环境，而不必担心个人后果（明显的疏忽情况除外），从而鼓励医务人员从事故中进行更透明、更协作的学习。

RCA2的一个新内容是其对有害事件按照优先处理原则进行排序。鉴于医疗系统中的差错事件数量庞大、种类繁多，RCA2根据患者安全风险的严重程度、再次发生的可能性和对组织的影响等因素对事件分析的先后顺序提供了详细的指导，确定哪些事件需要立即进行彻底调查。这种优先排序可确保资源的有效利用，并将调查重点放在全系统范围内最有机会改进的事件上。RCA2为需要进行深入分析的事件设定了明确的标准，有助于医疗机构管理资源，同时最大限度地提高其实施变革的能力。RCA2还提倡建立小规模调查小组用以减少偏差，从而能够以崭新的方式和公正的角度分析每起安全事件。

RCA2强调针对发现的问题制定稳健、可持续的解决方案。除了简单地确定事件发生的根本原因，RCA2还鼓励医疗机构集思广益，采取切实可行的干预措施解决目前已发现的问题以及由此可能产生的持续影响。例如，一项强有力的措施是“在电子病历中添加类似检查结果的标记，以便临床医生知晓”。相比之下，较弱的改善措施是“更新检验结果的沟通政策”。这种方法强调了实施应对未来故障的解决方案以及将这些解决方案有效集成至现有工作流程的重要性。这种对可持续变革的关注使 RCA 超越了被动应对的局限，旨在创建可持续改善患者安全的主动系统。

RCA2工具包为根本原因分析提供了一种更为灵活的方法，使医疗机构能够根据其独特需求灵活调整RCA 组件。该工具包不是一个僵化的框架，可以拆开分部分使用或整体挪用，因此具有很强的定制性。例如，一些机构可以只实施风险优先排序，其他框架内容留待日后处理。这种适应性使医疗机构可以根据当前需求和可用资源，选择从小规模开始或一次性完成复杂的分析，从而使 RCA2成为具有不同患者安全成熟度的医疗机构都可以使用的模式。

工具包的灵活性还意味着它可以适用于住院病房以外的各种医疗环境，包括门诊医疗。RCA2可以支持整合 RCA。这种技术允许团队检查一个类别中多项事件(如用药错误或患者跌倒)，而不是只关注单个事件。此外，RCA2还鼓励被用来调查可能会造成伤害但被制止的未遂事件。这种积极主动的方法有助于医疗机构在造成实际患者伤害之前识别潜在风险。

这种灵活性还允许那些希望解决现代患者安全问题的机构进行创新。一家大型医疗机构将人为因素纳入其中，以了解可能导致错误的人体工程学或认知挑战。另一个医疗机构在使用此工具包处理患者身体伤害的同时也关注患者情感伤害，还有一个医疗机构在其中整合了公平因素以确保解决方案具有包容性，并对不同患者的需求保持敏感。

【RCA 方法的其他创新】

除了 RCA2，RCA 最近还出现了其他创新。例如，“成功原因分析”（Success Cause Analysis，SCA）将重点从研究不良事件转移到研究促成良好结果的因素，从而寻找改善患者安全更平衡的方式。另一项创新是 SWARMing，其目的是快速应对不良事件，在事件发生后尽快召开一次简短、集中的会议，会上描述发生了什么，并在无责备的情况下制定解决方案环境。有研究发现，这种方法将事件报告率提高了 52%。

【结论】

RCA 作为质量改进的有力工具，在有效实施时，对于医疗保健系统建立强大的安全文化必不可少。 RCA2 的引入解决了传统 RCA 流程的许多难题，强调了系统性问题而非个人责任，提高了事件分析的透明度和心理安全。此外，寻求 RCA 实践的组织可以获得各种针对其特定需求的定制工具和资源，从而确保事件分析能够带来有意义且可持续的患者安全改善。

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/perspective/evolution-root-cause-analysis