医疗险既往症免责拒赔，泽良保险拒赔律师成功追回医疗费50万元

一、体检报告上的“影子”成了拒赔理由

客户王某于2021年投保百万医疗险。投保前一年的体检报告中，有一项“甲状腺回声不均，建议随访”的描述。王某当时无任何不适，未予理会。投保一年后，王某因发现颈部包块就医，确诊为甲状腺乳头状癌，行手术治疗，发生医疗费50万元。

申请理赔时，保险公司调取其既往体检记录，以“甲状腺回声不均为投保前已存在的异常，属于既往症，甲状腺癌与该异常相关”为由，拒赔并解约。

二、泽良策略：精准界定“既往症”的法律内涵

泽良律师接受委托后，并未被“既往症”三个字吓倒，而是从医学事实与法律定义的交叉点切入。

1、核心论点：什么是法律意义上的“既往症”？

泽良律师向法庭阐明：医疗险合同对“既往症”的通常定义，是指在保险合同生效前，被保险人已明确诊断、或已出现症状、或已接受治疗的疾病。其核心在于“被保险人应当知晓”其存在。

本案中，“甲状腺回声不均”仅是一个影像学描述，不是疾病诊断。王某本人无任何不适，体检医生也未告知其“有病”，仅建议随访。对于一个普通人而言，无法合理预期这一描述意味着未来会发展为癌症。

2、医学证据切割：回声不均与甲状腺癌的关系。

泽良律师邀请超声科专家出具意见：甲状腺回声不均是超声检查中的常见表现，可见于桥本氏甲状腺炎、甲状腺功能减退、甚至正常变异等多种情况，绝大多数回声不均者终身不患癌。目前无任何医学证据表明“回声不均”是甲状腺癌的必然前兆，二者之间无直接因果关系。

3、举证责任转移：保险公司需证明“相关”。

根据《保险法》司法解释三，保险公司以既往症为由拒赔，需承担举证责任，证明既往异常与本次出险疾病之间存在医学上的因果关系。本案中，保险公司仅凭“回声不均”四字，无法完成这一高标准的举证。

三、胜诉结果：法院采纳“无因果关系”观点

法院经审理认为：保险公司的拒赔理由过于宽泛，将投保前的非特异性影像学发现直接等同于既往症，不当扩大了免责条款的适用范围。且其未能举证证明“回声不均”与甲状腺癌之间存在医学上的因果关系。最终判决保险公司撤销拒赔决定，全额支付50万元医疗费，并恢复合同效力。

体检报告上的每一处异常描述，不等于保险条款里的既往症。 泽良保险法团队善于从医学事实与法律定义的精准匹配出发，为客户打破不合理的免责壁垒。

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