好文推介|张龙：揭秘医院处理医疗纠纷的“黑箱”【制度逻辑、拟剧论】

引用格式：张龙.多重制度逻辑的微观实践与动态转化——以某公立医院医疗纠纷的处理过程为例[J].社会学评论,2023,11(01):169-191.

作者简介：张龙，南开大学周恩来政府管理学院社会学系讲师，主要研究方向为医学社会学、文化社会学和知识社会学。

内容提要：基于在医院纠纷处理科室的田野观察，本研究探讨了多重制度逻辑在纠纷处理实践中的矛盾共存与动态转化。研究发现，在医院处理纠纷的过程中，前台和后台的划分为行政人员有效应对不同逻辑之间的矛盾创造了有利条件；有些分歧可能在后台获得解决，未被解决的矛盾则被掩盖或重构；医院行政人员主要基于互动情境的特征，选择性地激活和呈现不同的逻辑。本研究打开了医疗纠纷处理中的医院“黑箱”，也丰富了对制度逻辑微观实践过程的认识。

关键词：医疗纠纷；多重制度逻辑；制度实践；互动情境；前台/后台

一、导论

医疗纠纷是一个社会问题。在既有研究中，医疗纠纷中医院的组织和决策是一个“黑箱”；医院内部不是铁板一块，而是存在分歧和矛盾。

分析中国医院涉及职业逻辑（看重专业技能的独立运用）、国家-单位逻辑（公立医院是国家官僚体系的一部分）和公司逻辑（考虑成本收益）。

举个例子：职业逻辑要求医院澄清事实，但是公司逻辑下可能会隐瞒关键信息以避免经济损失；国家-单位逻辑要求听命、稳定，因此行政人员需要做出违背公司逻辑没有经济效率的决策；上级领导意见大于专家意见是，就是国家-单位逻辑胜过职业逻辑。

提出问题：在医院对医疗纠纷的处理实践中，院方的主要代表——前线行政人员——如何应对多重制度逻辑的共存与矛盾？

涉及理论：多重制度逻辑、拟剧论。

数据来源：2018年2月至8月在北方某三甲综合医院纠纷处理科室的田野调查，参与观察了投诉接待、院内讨论、院内协商、医调委调解、法院出庭、档案整理等医疗纠纷处理的完整过程，涉及58个医疗纠纷案例。

二、文献框架和理论综述

作者认为既有研究对于多重制度逻辑在微观情境中的动态转化关注不够，缺乏经验案例，通过引入拟剧论形成本文的分析框架。

先梳理医疗场域层级的制度逻辑，制度秩序包括职业逻辑、国家-单位逻辑和公司逻辑。【在桑顿的书中，都是宏观层级逻辑】，类别变量里关注正当性来源、制度性目标和注意力分配。

然后聚焦实践中的多重逻辑。桑顿的书里是制度逻辑通过制度环境影响组织，或是通过文化上嵌入到个体行动者中。作者认为多重逻辑在实践中的动态转化还有待探索，即拼凑应对行为——为什么某种逻辑在一种情况下突出，但是在另外的情况下却不突出？

最后提出自己的分析框架。分析框架借鉴桑顿的制度逻辑微观模型，关注逻辑可用性、逻辑可及性和逻辑激活。同时按照拟剧论的划分，根据是否有观众的在场，划分前台和后台的之别，并分别阐述。

三、多重逻辑在前台

医院行政人员面对作为观众的投诉者，根据不同情境可能会形成医学专家、基层官僚、公司雇员的不同身份。

在面对不太懂的患者时，医院行政人员具有一定专业知识优势，就以（准）医学专家身份来互动，使用专业术语、否认常识思维，“以理服人”。例如对结扎又怀孕的女患者说：“结扎千分之三的疏通率，谁也避免不了，之前就有三起案例。”使患者自认倒霉，放弃投诉。

在面对懂行的患者及其家属时，行政人员没有知识优势，只能履行作为基层官僚的只能，激活国家-单位逻辑。例如直接让这类患者填投诉登记表。面对非常不满的患者，就说自己只能转达诉求，没多少能力，最后要看领导，从而降低患者对自己的不满。

由于投诉通常涉及经济利益与赔偿，医安科行政人员通常会假定投诉者是来谋取经济利益的，即使还有非经济诉求，也是为了谋取更大经济利益而说的。这常常体现在投诉者离开后，在后台的内部沟通中吐槽里。“投诉的都是来要钱的。”“这个矛盾不要钱，来投诉什么？”有时候，在调解中，行政人员会以国家-单位逻辑包装自己的公司逻辑：“这是公家的医院，不是私人诊所。医院给你的每一分钱都是国家的，国家的钱不能轻易给你，不然就是国有资产流失了。”实际上有夸大成分。

四、多重逻辑在后台

医院形成回复意见共识的过程在后台。

首先是从临床科室到行政科室。临床科室的意见一般最实质，是最终回复的基础。在观察中，临床科室一般在书面回复中会拒绝承认过错，即使私下在同事间承认错误，也不会在书面中对上承认。因为承认可能面临不利的名誉、经济和行政处罚。因此，行政人员往往延续临床科室的基本结论。三种制度逻辑互相兼容、彼此强化。即使行政人员发现了很明显的错误，也仍然会遵从临床科室的解释，只在私底下抱怨。有时，即使临床医生主动承认了错误，行政科室也会处于经济考量而掩盖。

临床—行政科室共同在场时，多个科室的参与会让当时医生更不愿意承认错误，因为患者接受的治疗更加复杂，容易推卸单个科室的责任。例如，在一个剖宫产女性术后发现腿部麻木的案例中，麻醉科主任认为患者自身原因占七成，麻醉原因占一成，最终讨论下来，多个科室达成了完全否认过错的书面结论。

行政科室内部也可能因为权力因素而产生分歧。例如，一位投诉者多次越级上访。即使医院没有明显过错，领导也决定给予一定经济补偿以维稳，引起了行政人员的私下抱怨。这是职业逻辑和国家-单位逻辑的矛盾，会让有关人员质疑赔付合法性和必要性。

国家-单位逻辑也会和公司逻辑冲突，前者认可司法鉴定的结果，而在后者影响下，行政人员认为宁愿赔钱给投诉者，也比把钱给鉴定机构好（可能成本更高）。不过领导更偏爱司法鉴定，因为经得起质疑和审查。

五、总结与讨论

文章从医院前线行政人员的角度理解医疗纠纷，即前线行政人员在临床医生、上级领导和投诉者之间不断协调的过程，从中体现出职业逻辑、国家-单位逻辑以及公司逻辑等不同制度逻辑。基本结论包括：

1.不同逻辑导致后台存在矛盾和分歧，但前台（投诉者在场时）看不到。可能因为前台和后台里不同逻辑的重要性不同。

2.医院组织人员已共同利益或权力等级为基础实现不同逻辑的平衡。职业逻辑相对于公司逻辑和国家-单位逻辑，处于弱势地位，容易被放弃。

3.不同制度逻辑的激活与转化是根据前台与后台的互动情境与互动对象而变化的。

需要注意的是，本文的结论是在具有信息不对称的医疗纠纷场域中，信息不对称的条件非常重要。

文章的不足包括视角局限于一线行政人员，以及叙述不够完整，只是截取，缺乏比较的深入分析。未来可以讨论前台/后台互动的完整过程，以及比较相似案例的不同结果。

总体来看，文章非常清晰，理论简洁精要，经验丰富有趣，结构干净流畅，是学习、理解制度逻辑理论的佳作。其给读者呈现的医院如何处理医疗纠纷的“黑箱”让人印象深刻，体会到社会学的妙趣，模仿的最大难度在于，顺利获得详实有趣的田野资料。

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