从 “不可能” 到 “可行”：一例复杂肿瘤患者的 MRI 麻醉全程管理

肿瘤患者在诊疗全程中常需多次影像学检查，用于初始诊断、治疗方案制定、疾病进展评估或治疗反应评价。对于需麻醉辅助完成影像学检查的患者，需全面评估其合并症与心肺功能受限情况，肿瘤患者尤需重点关注——此类人群常合并衰弱、营养不良、镇静状态下误吸风险、放疗后气道改变、肿瘤高负荷、抗肿瘤治疗的全身不良反应等多重危险因素。

磁共振成像（MRI）是临床最常用的无创影像学检查手段之一，具有极佳的软组织对比度优势。尽管临床获益显著，但MRI检查也存在诸多风险与局限性：包括扫描舱密闭空间与噪音引发的幽闭恐惧、焦虑，最终可能导致检查中断，甚至给患者造成长期心理影响；对于合并疼痛、活动受限或其他合并症的患者，长时间仰卧位可引发严重躯体不适。

基于上述因素，需严密评估患者MRI检查的耐受度，由麻醉科会诊团队共同决策，选择不同层级的麻醉方案，包括监护麻醉管理（MAC）、中度/深度镇静，部分病例需行全身麻醉并建立人工气道。目前已有多种策略用于提升患者MRI检查的耐受性，包括宽孔径磁体、高通道相控阵线圈等技术革新，麻醉科参与的MAC与非手术室麻醉（NORA），以及非标准患者体位策略等。

2026年2月18日，德克萨斯大学MD安德森癌症中心麻醉与围手术期医学科在BMC Anesthesiology发表病例报告，报道了1例合并复杂肺部合并症、存在多重躯体与生理功能受限的肿瘤患者，在麻醉团队主导下，通过非标准体位策略与柔性MRI线圈，顺利完成MRI检查的诊疗过程。

病例

患者，男性，54岁，转移性肺腺癌，合并膈神经功能障碍伴半侧膈肌麻痹、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、复发性放射性肺炎，因需行择期颅脑MRI评估脑转移灶伽马刀放疗后的治疗反应入院。患者既往因6枚亚厘米级脑转移瘤行伽马刀放疗，联合全身化疗，抗肿瘤治疗反应良好。

就诊时，患者自述因左肺尖部肿物占位效应引发左膈神经功能障碍，近期端坐呼吸、呼吸困难、持续性咳嗽症状加重。后续影像学检查提示，左肺尖部肿物包绕胸廓入口外侧的臂丛神经，累及膈神经，导致左侧膈肌麻痹（图1）。

图1MRI图像显示左肺尖部软组织肿物（绿色箭头），延伸至腋窝内侧胸廓入口处；肿物包绕胸廓入口外侧的臂丛神经（成像无法分辨）与锁骨下动脉（红色箭头）。附图为MRI序列的矢状位（左）与轴位（右）解剖层面。

胸外科评估后不建议手术干预，因患者无法耐受仰卧位睡眠，建议夜间使用CPAP呼吸机治疗。患者日间直立位时无需额外吸氧。功能状态评估采用卡氏功能状态评分（KPS），受肿瘤累及、治疗不良反应与合并症进展影响，评分为60分。

患者COPD相关肺功能检查提示重度阻塞性、中度限制性通气功能障碍，伴弥散功能受损与气体陷闭。患者每日使用三联吸入制剂（氟替卡松/乌美溴铵/维兰特罗），但自述症状无显著改善。患者近1个月内因复发性放射性肺炎（接受激素递减治疗，持续性咳嗽症状仅短暂缓解，未获得持续获益。此外，患者1年前确诊上腔静脉（SVC）综合征，合并双侧上肢深静脉血栓（尽管同时服用阿哌沙班治疗复发性肺栓塞）；同期确诊恶性心包积液，需行心包穿刺置管引流，合并阻塞性肺炎并接受抗生素治疗。本次择期颅脑MRI就诊时，患者经依诺肝素治疗后SVC综合征已缓解，心包积液与肺炎均已痊愈。

患者合并活动性肺部疾病（COPD、复发性放射性肺炎、左膈神经功能障碍、肺功能不全）、基础肺肿瘤受累、呼吸困难/端坐呼吸/咳嗽症状近期加重、躯体功能受限（KPS60分），而颅脑MRI检查需完全仰卧位，患者因仰卧位时出现呼吸困难、呼吸做功增加无法配合，故申请麻醉科会诊协助完成检查。肿瘤内科团队为患者预约了麻醉下MRI检查，但麻醉团队在患者就诊当日才首次接触该病例。

·术前麻醉评估：患者居家就诊，BMI 26（身高169cm，体重74kg）；气道评估：马兰帕蒂分级3级，甲颏距离正常，放疗后颈部纤维化导致颈部后仰轻度受限。患者基线状态：室内空气下血氧饱和度98%（无额外吸氧），心率108次/分，呼吸频率18次/分，无创血压 133/89mmHg。患者既往有困难气管插管史，择期支气管镜检查时，视频喉镜首次插管失败，因气道解剖结构偏前，最终需可弯曲纤维支气管镜完成插管。

经评估，患者肺功能受损，合并多重高危因素，麻醉管理风险极高。中度或深度镇静可能抑制呼吸驱动，叠加患者基础肺功能受损与仰卧位下肺力学受限，并非最优方案；而全身麻醉同样存在极高风险，包括既往困难插管史、放疗后颈部纤维化，最关键的是患者合并半侧膈肌麻痹，存在脱机困难的可能。

值得注意的是，患者既往择期支气管镜全身麻醉期间，曾出现气道高反应性伴低氧血症，气道峰压升高至40cmH₂O，尽管经9.0号气管插管机械通气支持，潮气量仍显著不足。此外，MRI检查舱内，患者需在检查床上完成脱机，无法调整体位（无法抬高床头、翻身），且空间受限，高风险患者拔管操作难度显著增加，尤其当患者存在麻醉后残余镇静作用、麻醉药物残余呼吸抑制、基础肺功能不全与气道高反应性时。上述多重因素，显著增加了本例患者全身麻醉的风险获益比，一旦出现严重肺部并发症、需长期机械通气或择期检查后转入重症监护室（ICU），将造成严重不良后果。

经多方面考量，最终决定在监护麻醉管理（MAC）下实施检查，制定预案：必要时可谨慎使用小剂量抗焦虑药物（如咪达唑仑、右美托咪定）；同时麻醉团队备齐所有抢救设备与药品，可应对术中任何镇静深度升级（包括全身麻醉）的需求，可快速处理术中气道与血流动力学波动。

操作前，与患者及所有相关人员（麻醉医师、注册麻醉护士、MRI技师、护士）充分沟通了上述麻醉方案与相关考量。若患者在检查过程中出现呼吸抑制或血流动力学不稳定，麻醉团队可快速取用血管活性药物、急救吸入制剂、气道设备（视频喉镜、气管导管导引条、可弯曲纤维支气管镜）。

初始阶段，为满足颅脑MRI所需的卧位，尝试通过密闭缓冲面罩、MRI兼容呼吸机与标准呼吸回路，为患者提供呼吸机辅助CPAP通气。呼吸机设置为患者触发的压力支持通气模式，参考患者居家CPAP参数（8-12cmH₂O），初始设置为：压力支持8-14cmH₂O，PEEP3-5cmH₂O，FiO₂60%。

尽管在上述范围内调整了多组参数以模拟CPAP/双水平气道正压（BiPAP）支持，甚至初始尝试了半卧位，患者生命体征维持稳定，但仍持续主诉呼吸困难、呼吸做功增加。CPAP试验期间，患者生命体征：SpO₂ 97%-100%，呼吸频率12-19次/分，心率110-117次/分，无创血压145/100~153/108mmHg，EtCO₂ 33-38mmHg，潮气量50-350mL。

该初始策略共尝试20分钟，尽管调整了多组CPAP参数，患者仍主诉呼吸困难、呼吸做功增加、呼吸节律不同步，最终方案失败。患者自述，受呼吸功能限制，甚至无法耐受半卧位。尽管患者个人的CPAP设备更适配其病情，但该设备不具备MRI兼容性，无法使用。

与患者及MRI技师沟通后续方案后，患者证实可耐受左侧卧位，无呼吸困难与低氧血症表现，自述夜间睡眠时常采用该侧卧位，以降低呼吸负荷、缓解端坐呼吸症状。

因此，为患者佩戴普通面罩，以8L/min流速给予吸氧，同时在患者下肢下方放置泡沫楔形垫提供支撑，头下垫软枕维持颈椎中立位。但新的问题随之出现：标准颅脑MRI线圈无法适配该侧卧位。经与MRI技师协作，改用替代的“柔性”线圈，在不影响患者舒适体位的前提下，获得了足够的成像质量（图2）。

图2监护麻醉管理（MAC）下颅脑MRI扫描，患者通过普通面罩吸氧，采用改良左侧卧位，配合柔性MRI线圈完成检查。

通过上述联合策略，患者在侧卧位下佩戴柔性线圈，顺利完成了时长40分钟的颅脑MRI全部序列扫描。检查期间生命体征：SpO₂99%-100%，呼吸频率7-14次/分，心率90-102次/分，无创血压124/72~152/98mmHg；佩戴普通面罩吸氧期间，无创EtCO₂监测值为22-30mmHg。

最终，该联合方案取得了圆满成功：患者在整个MRI扫描过程中保持舒适，无任何不适主诉，生命体征稳定，普通面罩吸氧下SpO₂持续＞99%，无需提高吸氧浓度。扫描全程无需中断操作调整体位或提供额外干预。因体位策略的成功实施，全程未使用任何镇静类药物，也无需高级气道与血流动力学支持。

扫描结束后，患者可自行走出MRI扫描舱，即刻停止吸氧，室内空气下SpO₂仍维持在97%以上，无呼吸困难及其他术后并发症。因全程未使用任何药物，且检查无相关并发症，患者达到麻醉离院标准后，直接从MRI检查室出院。

随访期间，患者表示对诊疗过程非常满意，团队充分关注了其个体化病情细节，为其适配了个性化诊疗方案，同时未额外增加镇静或全身麻醉的潜在风险。

颅脑MRI图像经持证神经放射科医师阅片，结果提示：成像质量足以满足诊断需求（仅存在轻微局限性），未见新增病灶，所有既往放疗的脑转移灶均保持稳定。因此，柔性线圈与非标准体位的使用，并未对整体成像质量与结果判读造成显著不良影响。

基于颅脑MRI结果，肿瘤内科团队向患者告知了伽马刀放疗后良好的临床与影像学治疗反应，嘱患者4个月后复诊，进一步随访监测肺部肿物与膈神经功能障碍情况。后续复诊中，患者出现了放疗后继发的臂丛神经病变相关症状，包括左上肢肌肉萎缩、手部挛缩，但无麻木与感觉缺失，在原有多重严重合并症的基础上，进一步加重了患者躯体功能受限。

麻案精析的评述

本病例呈现了肿瘤疾病、麻醉管理与多学科诊疗协作的独特交叉场景：患者为完成决定后续抗肿瘤治疗方案的关键影像学检查，通过合并症适配的体位调整与设备改良，在高风险复杂临床场景下，避免了镇静药物与全身麻醉的使用，为检查创造了最优条件。

传统颅脑MRI检查要求患者仰卧位，配合刚性头部射频线圈——该线圈可向目标成像部位发射、接收射频信号，并转换为对应成像图像。射频线圈通过信噪比、信号均匀度与图像分辨率，对成像质量起到决定性作用。但刚性线圈要求患者长时间平卧，目标成像部位完全无活动，这对于合并幽闭恐惧、剧烈疼痛、躯体活动受限或心肺功能不全的患者而言，难度极大。

肿瘤患者在抗肿瘤治疗全程需频繁接受影像学检查，部分患者合并多种合并症与功能受限，无法耐受长时间检查。在MRI成像中，刚性线圈的替代方案为柔性线圈，其临床应用日益广泛。此类线圈可对全身多部位成像，显著提升患者舒适度，同时可减少MRI室所需的射频线圈数量，优化成像工作流程。

尽管优势显著，柔性线圈也存在局限性：目标成像部位的定位与固定难度更高，可能导致成像质量不佳。因此，柔性线圈更多用于腹部或四肢成像——可与成像部位紧密贴合，而头颈部成像应用较少。值得注意的是，刚性线圈的另一大优势是定位偏差最小，成像质量与患者体位的可重复性更高，这对于放疗计划制定与纵向随访研究至关重要。

目前，适配颅脑成像的柔性线圈已成为一个快速发展的研究领域，已有多项研究对传统柔性线圈设计提出改良方案。在相关原型设备研发与验证的过程中，本病例证实，通过精准的定位设计、患者的良好配合，以及与MRI技师、放射科医师的充分协作，柔性线圈可成为无法耐受传统颅脑成像方式患者的可行替代方案，其为患者带来的临床获益，可覆盖潜在的成像局限性。

本例患者的另一项改良方案为左侧卧位，这也是最终需使用柔性颅脑成像线圈的核心原因。对于合并复杂心肺功能受限的患者，仰卧位会通过影响肺力学与生理参数，加重端坐呼吸与通气不足。本例患者既往有COPD、RRP、放疗后颈部纤维化，合并半侧膈肌麻痹需依赖CPAP治疗，卧位时即出现呼吸功能受损。上述病理生理因素叠加，在慢性阻塞性通气功能障碍、肺实质功能受损、肺力学异常与通气血流比例失调的基础上，进一步降低了有效通气与氧合。而本例患者因肺癌局部侵犯导致的膈神经功能障碍、继发半侧膈肌麻痹，会显著损害呼吸做功，仰卧位时尤为明显。

尽管本病例初始考虑了使用镇静/抗焦虑药物、全身麻醉联合气道管理，但最终基于风险获益比排除了上述方案。镇静可能导致气道张力下降，引发部分气道梗阻，同时在患者基础肺功能不全的前提下进一步抑制呼吸驱动；而全身麻醉不仅需为潜在困难气道建立人工气道，还可能因自主神经功能异常加重血流动力学不稳定。机械通气虽能为检查创造理想条件，但最终可能导致患者脱机困难，尤其当患者存在麻醉后残余镇静、麻醉药物相关残余呼吸抑制、基础肺功能不全与气道高反应性时，该风险显著升高。

已有研究证实，非镇静状态下的侧卧位，可通过肺泡扩张改善下垂肺的通气，优化通气血流比例。本病例中，左侧卧位改善了患者的肺顺应性与左肺灌注，抵消了左侧半侧膈肌麻痹的不良影响，同时缓解了患者的端坐呼吸与呼吸做功增加的症状。既往已有多项研究报道了颅脑MRI检查中侧卧位的应用，尽管技术上可行，但该体位可能导致脑组织出现可测量的移位，需在诊断中充分考量以保证准确性。值得注意的是，已有研究显示，侧卧位可能改善枕叶与后颅窝区域的成像视野，具有潜在的临床优势。

既往已有文献报道了多种提升MRI检查患者舒适度的替代策略，但据我们所知，本病例首次报道了侧卧位联合柔性线圈用于颅脑MRI检查的方案。该技术有望为其他高风险患者提供最优的检查条件，值得临床参考。

在本病例中，通过该联合技术，无需使用任何药物（镇静剂、镇痛药、催眠药、麻醉剂），也无需升级麻醉方案，即顺利完成了检查。麻醉团队为患者制定了核心诊疗方案与应急预案，保障患者在MAC下顺利完成颅脑MRI检查。遵循MAC诊疗指南，为患者完成了全面的术前合并症与风险评估、生命体征支持、心理支持，以及必要的术后医疗管理。同时，麻醉团队与MRI技师、放射科医师及相关临床人员的密切协作，为患者适配了个体化诊疗方案，成功应对了这一极具挑战的临床场景。

美国麻醉医师协会制定并发布了高危人群MRI检查麻醉管理的实践指南，该指南强调，MRI检查室内必须为患者制定个体化体位方案，鼓励多学科协作制定诊疗计划。同样，欧洲磁共振医学与生物学学会也强调，高危患者可能需采用非标准体位与适应性方案，以最大程度降低风险、保证成像质量。因此，本病例所体现的、通过个体化方案制定与跨专业协作突破麻醉诊疗临床壁垒的理念，与国际权威指南推荐的最优诊疗实践完全契合。

总之，在医学实践中，有时最大的挑战不是“我们能做什么”，而是“我们能否不做什么”。本病例告诉我们：面对高风险患者，减法思维可能比加法思维更安全、更有效。通过细致的术前评估、创新的体位管理、灵活的设备应用，以及多学科的无缝协作，我们完全可以在避免药物干预的情况下，完成看似不可能的影像学检查。

原始文献：

Chahal R, Kwok C, Collins JL, Kwater AP. Beyond the OR - challenges of MRI anesthesia in a complex oncologic patient: a case report. BMC Anesthesiol. 2026. doi: 10.1186/s12871-026-03679-1.