烧伤，未如实告知为由拒赔医疗险，君审律所在河北法院成功获赔

当一份百万医疗险在投保人因严重烧伤申请理赔时，被保险公司以“投保前存在相关病史未如实告知”为由拒绝赔付，这40万元的医疗费用该由谁来承担？君审律所在河北省滦州市代理的一起案件中，成功帮助一位严重烧伤患者推翻保险公司的拒赔决定，获赔医疗险保险金40万元。

案件背景：严重烧伤后的拒赔风波

2022年，滦州市民李先生（化名）为自己投保了一份百万医疗险。2024年，李先生在家中因意外失火导致全身大面积烧伤，烧伤面积达45%，其中Ⅲ度烧伤面积超过20%。经多次手术治疗，医疗费用累计高达40余万元。

出院后，李先生向保险公司申请理赔。然而，保险公司的回复让他和家人陷入了更深的困境：拒赔。保险公司调查发现，李先生在三年前（投保前）曾因一次小面积烫伤住院治疗，诊断记载为“右前臂Ⅱ度烫伤”。保险公司认为，李先生在投保时未如实告知这一既往病史，违反了如实告知义务，决定解除保险合同并拒绝赔付。

争议焦点：三年前的烫伤与本次烧伤是否构成“未如实告知”？

本案的核心争议在于：李先生投保前三年的小面积烫伤，与本次严重烧伤是否存在关联？该未告知事项是否构成保险公司拒赔的合法理由？

保险公司的立场：保险公司主张，李先生在投保时未如实告知既往烫伤史，属于《保险法》第十六条规定的“未履行如实告知义务”，且该病史与本次烧伤事故“同属外伤范畴”，影响了保险公司的承保决定，因此有权解除合同并拒赔。

君审律所的代理观点：我们接受委托后，从多个角度对保险公司的拒赔理由进行了全面驳斥：

1. 询问告知原则的适用：根据我国保险立法采取的“询问告知”模式，投保人就自己的健康状况无需主动告知，只对保险公司的询问事项有如实告知的义务。我们审查投保材料后发现，保险公司的健康问卷中询问的是“既往病史”而非“既往外伤史”。烫伤属于意外伤害而非疾病，李先生不认为这属于需要告知的“病史”，具有合理性。
2. 医学上的关联性质疑：我们向法庭提交了烧伤科专家意见，证明三年前的小面积烫伤与本次大面积烧伤之间，在病因学、病理机制上不存在任何关联。烫伤愈合后不会增加再次烧伤的风险，也不会影响烧伤的治疗和预后。将两次完全独立的意外事件强行关联，缺乏医学依据。
3. 未告知事项与保险事故的因果关系：根据《保险法》第十六条，投保人未履行如实告知义务，只有在未告知事项“对保险事故的发生有严重影响”的情况下，保险人才有权解除合同并不承担赔付责任。本案中，李先生未告知的烫伤史，与其本次发生的烧伤事故之间不存在任何因果关系，不符合这一法定要件。
4. 投保人主观状态的认定：李先生三年前的烫伤仅为Ⅱ度、小面积，早已完全愈合，未留下后遗症。作为普通投保人，在填写健康问卷时，很难将一次早已痊愈的意外烫伤视为需要申报的“病史”。其未告知行为不构成“故意”或“重大过失”。

法院审理与判决

滦州市人民法院经审理后，采纳了君审律所的主要代理意见。法院认为：

首先，根据《保险法》第十六条的“询问告知”原则，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。保险公司的健康问卷询问的是“病史”，而烫伤属于意外伤害，与“病史”的通常理解存在差异。保险公司未能证明其曾就“外伤史”向李先生进行明确询问。

其次，即使认定李先生存在未告知情形，该未告知事项（三年前的小面积烫伤）与本次发生的保险事故（大面积烧伤）之间，不存在任何直接的、必然的因果关系。根据《保险法》第十六条的规定，未告知事项对保险事故的发生没有“严重影响”的，保险人仍应承担赔付责任。

最后，李先生在投保时未能回忆起三年前的短暂住院记录，属于一般过失而非故意隐瞒，其主观恶性程度较低。

综上，法院判决保险公司解除合同的行为无效，应向李先生支付医疗保险金40万元。