张锡纯用它既清热又降气，使痰热得解，竟然是一剂见效！

提到近代中医大家，绕不开张锡纯。他谈伤寒与温病，有一句话很有分量——“始异而终同”。

这不是简单的文字游戏，而是对外感病发展规律的深刻体会。所谓“始异”，是说病在表的时候，伤寒和温病虽然同属外感，但来路不同。

伤寒多从寒邪而入，邪在太阳，常见恶寒重、发热轻、身痛无汗，这时就得用温散之法，把寒邪从肌表透出去；温病多从温热之邪而来，初起在卫分，发热重、微恶风，口干咽燥，这时候就不能再用辛温，而要用凉散之品，把热邪清透出来。一个温散，一个凉散，看似方向相反，其实都是在顺着病性走，这就是张锡纯说“始异”的意思。

但病邪不会老老实实停在表层，一旦传里，尤其入了阳明，情况就变了。张锡纯强调，无论起初是伤寒还是温病，只要出现阳明热盛的表现，比如壮热、大渴、大汗、脉洪大，或者胃肠燥热、便秘腹满，那就都要用寒凉清解。到了这个阶段，再抱着“这是伤寒”就去用温热药，无异于火上浇油。正因为看透了这个规律，他才说“终同”。病名可以不同，病机走到一定程度，治法就会趋于一致。这种思路，抓的是病势的演变，而不是拘泥名目。

从这个角度看现代医学治疗感冒，也能找到一点相似的影子。常见做法是退热、解表的药物和抗生素一起用，一边缓解表面的发热头痛，一边控制感染。表里同治的意思是有了，但张锡纯会提醒，形式相似不等于本质相同。中医方剂往往在解表清热的同时，还兼顾疏通气机、调畅气血，让人体自身的运转恢复通畅。很多时候，气机一通，痰散热清，症状自然就退了。这种整体调节的思路，是中医的一大长处。

有一则医案，很能体现张锡纯的手法。

某年仲夏，张锡纯邻村一位行医多年的老医者来求助，说自己十三岁的儿子突然发病，痰涎壅在胸中，烦闷得厉害。发作时气机上不来，呼吸几乎要停，眼睛上翻，身体挺直，情形十分凶险。已经连用几次药，却毫无起色。盛夏时节，温热之邪本就容易内郁，再加痰浊互结，胸中闭塞，稍有不慎就会出大问题。

诊脉见关前浮滑，舌苔白，肌肤有热。浮说明邪气未尽在表，滑说明痰热内盛，苔白而有热象，是温病邪热与痰互结于胸膈的表现。张锡纯断为“温病结胸”。这类证候若误作普通外感发热去发汗，或者一味清热而不化痰，都难以奏效。关键在于开胸散结，让痰热得解、气机得通。于是取栝蒌仁，新炒至香，捣碎煎汤分服。药味不多，但专力集中。服后病情顿时缓解，很快转危为安。

没过几天，又有一名童子出现类似情况。

这次在栝蒌仁的基础上，加苏子以助降气化痰。一寒一温，相互配合，既清热又降气，使痰热得解，气机恢复通畅，也是一剂见效。张锡纯的用药，并不追求繁复华丽，而是紧扣病机。抓住“痰热互结”这一核心，药简力专，往往立竿见影。这种思路，看似平实，其实功力深厚。

张锡纯治外感，重在审势。病在表，就分寒分热；病入里，就辨阳明热盛；有痰则化痰，有结则散结。始虽有异，终必归同。他不拘古法，也不盲从新说，而是在经典基础上结合临床实际，走出一条既守传统又能活用的路。外感之病人人都会遇到，但真正能看清病势转变、在关键处下手的人并不多。正因如此，张锡纯的经验至今读来仍觉鲜活，有启发意义。