世界罕见病日：中国SMA诊疗生态如何跑赢罕见病“生死时速”？

在医学发展的宏大叙事中，某些瞬间往往因为改变了历史而被永久铭记。

对于见证国内罕见病诊疗格局整体变迁的复旦大学附属儿科医院院长王艺而言，2019年10月10日的清晨，便是一个刻骨铭心的坐标。那天，王艺与神经科、药学、护理团队严阵以待，只为一位四岁多的脊髓性肌萎缩症（SMA）患儿。他要接受全球首个SMA疾病修正治疗药物——诺西那生钠的鞘内注射。

国家儿童医学中心主任、复旦大学附属儿科医院院长王艺

“为了确保万无一失，我们推演了从冷链运输、精确复温到进针角度的每一个微小环节，治疗时几乎是以‘读秒’的方式控制注射速度。”王艺至今仍清晰记得当时的细节。也是这一针，终结了SMA在中国“无药可医”的历史。

从那天的清晨出发，时间行至2026年2月28日的“世界罕见病日”，令王艺欣慰的是，近七年来，中国已有超过4000位患儿接受了诺西那生钠的治疗。药物的可及仅仅是第一步，随着药物在真实世界积累的研究数据，“唯早不破”也逐步成为SMA诊疗的新共识。此前，针对症状前SMA患者进行的历时最长的NURTURE研究数据就进一步证实，及时诊断和使用诺西那生钠注射液进行早期、长期治疗具有实质性益处。

从无到有，从有到优，SMA诊疗的一路进阶，不仅是中国罕见病迈入精准治疗时代的缩影，更在NURTURE研究等权威数据的指引下，将原本被动的“对症治疗”升格为主动的“抢占先机”，引领医学在罕见病赛道上的“生死时速”。

1、破局：从无奈等待到普惠时代的降临

将时钟拨回至十年前，SMA对于绝大多数中国家庭而言，仍是一封令人绝望的判决书。

SMA是一种罕见的遗传性神经肌肉疾病，以脊髓和下脑干中的运动神经元丢失为特征，从而导致严重的、进行性肌肉萎缩和无力。大约每10,000个活产婴儿中就有一个被诊断为SMA，所有年龄段的人都可能受到这种疾病的影响，尤其是该病是导致婴儿死亡的主要遗传因素，成为婴幼儿的“头号遗传病杀手”。

在缺乏有效治疗手段的年代，SMA患儿往往连“抬头”这个人类最基本的动作都无法完成，很多无法活过两岁。长久以来，医生面对确诊患儿，只能无奈地提供姑息治疗或基础症状管理，眼睁睁看着生命因运动神经元的坏死而枯萎。直到2016年，诺西那生钠在海外获批，通过反义寡核苷酸技术调控SMN2基因剪接，终于让SMA迎来了疾病修正治疗时代。

在这场全球抗击罕见病的进程中，中国展现出了惊人的追赶速度。2019年，诺西那生钠在中国获批上市，2021年底即通过医保谈判进入医保目录，成为被纳入国家医保目录的首批高价值罕见病药物。这一里程碑事件，也彻底推倒了横亘在患儿与希望之间的“支付高墙”。

从曾经的天价药到如今的平民药，中国用极短的时间，在世界范围内率先解决了罕见病“有药用不起”这一最棘手的难题。在王艺看来，SMA已成为中国罕见病诊疗的标杆。“有了新药，医生就有了新武器。曾经我们只能做症状管理，现在却有底气去彻底解决问题。技术的突破正帮助这些孩子回归正常人群，这是最为值得期待的未来。”

2、进阶：NURTURE随访数据实证，抢占不可逆的“黄金窗口”

“有药可用”只是基础，“早诊早治”才是真正改写SMA患儿命运的关键。

NURTURE是一项针对症状前SMA患者进行的历时最长的研究，其长达8年的随访数据，为SMA的早治疗提供了扎实循证依据：

•症状前接受诺西那生钠治疗SMA患儿，所有患儿均存活，且无需永久性通气，患儿正在实现与正常儿童相似的运动功能发育；

•其中最有可能发展成为1型SMA的携带2个SMN2拷贝的症状前患儿，100%存活，100%独坐，93%独站，87%独走；

•携带3个SMN2拷贝的症状前患儿，100%在WHO发育里程碑时间窗内达到独走。

推动药物上市的临床研究有严苛的入组标准，其研究结果权威，但却很难完全代表真实世界中的所有患者，而像NURTURE这样基于真实世界的随访数据背后，则是更为多样、更具代表性的真实故事。从研究结果来看，因为抢在症状出现前用药，那些原本可能在轮椅或病床上度过一生的患儿，正在实现与正常儿童相似的运动功能发育，可以在奔跑、跳跃中，享受完整而精彩的童年。

不同治疗的时间窗可能给SMA患儿带来完全不同的结局，王艺对此深有感触。她曾接诊过一个拥有三个SMA患儿的家庭。前两个孩子直到上学阶段才被确诊，虽然随后接受了规范治疗，但病痛已经造成了既定的功能衰退。当母亲怀上第三个孩子时，基于前车之鉴，迅速到医院就诊。第三个孩子在出生后第一时间就通过基因检测确诊，并于“无症状”阶段启动药物治疗。因为跑赢了时间，第三个孩子现在的发育情况与健康儿童完全无异。

“无症状的SMA患者是最适合通过精准治疗来改变生命轨迹，通过治疗，这些孩子在各方面的表现，与正常儿童没有太大区别，这是长期的临床观察和研究都支持的明确结论。”王艺感慨道，任何疾病，尤其是罕见病，存在的一个共性问题，那就是必须要尽一切可能在疾病尚未造成组织器官损伤、结构改变和功能障碍发生之前给予修正治疗。

然而，一个必须正视的现实情况是，受限于公众认知、筛查覆盖率及临床诊断的复杂性，现实中绝大多数SMA患儿在确诊时已出现明显的肌无力症状。对于SMA这一呈“进行性退化”特征的疾病而言，运动神经元一旦凋亡便无法再生，每一刻的延误都意味着吞咽、呼吸或运动功能的永久丧失。药物可能无法“复活”已凋亡的神经元，但尽早诊断，第一时间启动治疗，即能最大限度遏制病情进展，将患者的各项功能维持在相对较好的水平，进一步防止疾病进展。NURTURE研究给临床带来的启示是：治疗的效果与治疗启动时间呈强相关。研究深刻揭示了极致的尽早治疗，可达最优效果，即达到或接近正常人群的运动里程碑。

3、深耕：从“早诊早治”到“更强效”的进化

既然“早”如此重要，如何在中国幅员辽阔的土地上，从每年数百万的新生儿中“打捞”出那些生而罕见的患儿，并确保他们无论身在何处都能得到同等质量的治疗？这需要一张严密、规范、均质化的诊治网络。

为了打破信息与医疗资源的孤岛，2019年，在国家卫生健康委组建全国罕见病诊疗协作网的大背景下，王艺牵头成立了中国SMA诊治中心联盟（ASCC）。短短数年间，联盟成员单位已扩展至全国81家。通过这个联盟，打造SMA精准诊治的多学科团队和基地，实施标准化同质化诊疗与康复管理，实现顶尖医院诊疗能力的技术平移并下沉。

王艺强调，SMA的治疗不只是简单的“打一针”，而会涉及神经、呼吸、骨科、康复、营养等多个维度的多学科综合管理。无论是在沿海发达城市，还是在内陆省份，SMA患儿接受的诊疗都是标准化的。在行业伙伴的支持下，多项SMA诊疗指南与专家共识落地实施，让SMA的临床管理告别了模糊的“经验主义”，走向了严谨的“循证规范”。

如果说标准化的诊疗规范考验的是医护人员的专业，那么如何及早发现患者，并使其尽早接受治疗则需要全社会的支持。近些年，王艺和她的同行们还在呼吁为SMA患者增加一道防线——新生儿筛查（NBS）。目前，虽然SMA尚未全面纳入国家免费新生儿筛查目录，但筛查技术的进步已实现了低成本且高效。

“这不仅仅是医生的责任。”王艺呼吁，应当建立起一种全社会的“筛查意识”。对于广大基层儿科医生、产科医生以及年轻的父母而言，甚至幼儿园的老师保持对早期发育指标的敏感性至关重要。一些来自日常生活的警觉，对潜在症状和风险的预警，都有可能成为改写一个孩子一生的关键线索。

与早诊早治同步发展的还有不断进化的治疗方案。近期，《自然》子刊Nature Medicine发表了关于高剂量诺西那生钠的关键性DEVOTE研究结果。数据显示，相比现有的12mg剂量，50mg的高剂量方案能更快速地减缓神经丝蛋白轻链所反映出的神经退行病变，在运动功能、呼吸健康及生存率等关键领域显示出更优的治疗作用。

如果说NURTURE研究人们看到了罕见病“跑赢时间”的必要性，那么DEVOTE研究则为这场竞速提供了更强劲的引擎。从“治得更早”迈向“治得更好”，未来随着高剂量方案等新技术的落地，中国SMA诊疗将进入一个新的精准诊治时代。

李潇潇