返乡观察｜张宁:如何守住农村老人的“看病底线”？

——基于河南省T县M镇的返乡观察

随着城镇化进程的加速，中西部农业大县正面临着严峻的人口老龄化与空心化双重挑战。Z市作为劳务输出大市，农村劳动力转移就业总量达315.5万人。伴随青壮年劳动力的流失，留守老人的医疗与养老问题日益凸显。2024年，Z市60周岁及以上人口达195.6万人，占常住人口的22.66%。在这一宏观背景下，T县M镇作为一个典型的平原农业乡镇，其老年人的就医轨迹与困境，成为了透视中国基层农村医疗体系现状的一面镜子。

一、乡镇医疗网底破裂的现实表征

在流感高发的冬季，我陪同家中患病的老人前往镇上看病。而这次不太顺畅的寻医经历，直观地向我展现了在欠发达县域的底层，老年人医疗服务可及性所面临的系统性困境。

（一）乡镇卫生院承载力超载与就诊流程梗阻

我所在的T县M镇，是一个典型的劳务输出型农业乡镇，常住人口约6.25万，老龄化率高达22%。随着流感高发期的到来，M镇卫生院的服务供给能力面临严峻考验。实地调研发现，卫生院内部空间拥挤、就诊流程混乱，显示出当前医疗资源承载力已严重超负荷，难以满足激增的患者需求。虽然院内建有两栋住院楼，但由于部分床位需预留给特困供养的五保老人落实“医养”政策，实际可供普通患者使用的床位仅约50张，大量体弱的高龄患者由于无法获得床位，只能在寒冷的露天院落中接受输液治疗。

图 1 笔者拍摄于M镇卫生院内

M镇卫生院的困局不止于环境拥挤，更在于核心人力的缺少。日常仅2名医生支撑全局，负责所有门诊与住院的开药工作，导致就医流程严重阻塞。患者需先找医生开单，再持单往返药房取药，最后排队配药打针，仅此环节便需排队三次。早间高峰期，患者需经历2至3小时的候诊后方能问诊，医生亦全程高负荷运转，至中午才能勉强抽出时间去住院部查房。这种极低的就医效率，对体力羸弱的老年患者而言，无疑构成了严重的二次消耗。

图 2 笔者拍摄于M镇卫生院输液处

（二）村级卫生室功能分化与首诊防线失效

事实上，乡镇卫生院的“超载”，很大程度上源于村级医疗“网底”的失效。在前往镇卫生院之前，我曾试图在村卫生室解决老人的就医问题，但观察到的却是村医队伍两极分化的失灵状态。本村年长的村医依然依赖传统的经验主义，诊疗手段单一且倾向于“大处方”，需长期服用过量的药物却收效甚微，而隔壁村年轻的继任村医，面对基础疾病多、病情复杂的高龄患者，出于规避医疗纠纷和安全风险的考量，直接拒绝接诊并建议转院。老村医的“无效诊疗”与年轻村医的“趋利避责”，使得村级卫生室丧失了基层首诊和健康“守门人”的基础功能。这种基层医疗功能的退化，将海量的基础医疗需求悉数向上层挤压，最终导致了乡镇卫生院的负载过大。

二、基层医疗网底失灵的结构性成因

这次陪诊经历让我意识到，在类似T县这样的欠发达农业地区，老年人的“看病难”不仅是一个医学问题，更是一个亟待破解的基层治理难题。M镇所呈现的医疗乱象，也并非个别医务人员的失职，而是欠发达农业县域在医疗资源配置、激励机制与服务体系上的系统性失灵。

（一）财政分配失衡导致基层医疗人才流失

M镇卫生院“1.37万老年人仅靠2名医生坐诊”的极端现象，绝非简单的行政资源分配不公，本质上是欠发达县域医疗资源配置“头重脚轻”的结构性必然。T县作为一个常住人口超百万的农业大县，全年地方财政总收入仅22.18亿元，一般公共预算支出却高达63.55亿元。在“保运转”的财政紧平衡下，有限的医疗投入往往优先堆砌于县级公立医院的硬件扩张与等级晋升（如T县人民医院晋升“三级乙等”）。这种“锦上添花”的资源导向，不可避免地挤占了基层卫生的基础投入。同时，乡镇卫生院长期处于“差额拨款”的半边缘状态，待遇微薄且缺乏职业上升通道，在这样的生存挤压下，基层本就稀缺的优秀医疗人才必然向县城单向流失。M镇卫生院的苦苦支撑，正是基层医疗体系长期“结构性失血”造成的困局。

（二）体制权责倒挂消解基层首诊服务动力

隔壁村年轻村医拒诊高龄老人，表面看是“趋利避责”的防御性医疗行为，实则在于基层公共卫生体系长期的“权责利倒挂”。在当前的基层医疗体制中，村医承担着海量的国家基本公共卫生任务，但在身份上却多为“半体制外”的“个体户”，缺乏编制保障和完善的执业风险分担机制。面对高龄、多基础病的老年群体，一旦发生医疗意外，村医个人将面临倾家荡产的无限赔偿责任。叠加“药品零差率”政策后传统“以药补医”机制的终结，公共卫生补助又往往难以弥补临床诊疗的巨大隐性风险。在“多看多错、不看不错”的利益权衡下，年轻村医选择将高风险的高龄患者推向乡镇或县级医院，成为一种绝对理性的生存策略。但这也直接导致了村级首诊防线在底层的制度性垮塌。

（三）基层能力弱化导致医保分流机制失效

T县农村居民2024年人均可支配收入仅为17968元，对比之下，全国居民医保次均三级医疗机构住院费用已高达11956元。这种巨大的经济落差，揭示了当前基层医保报销杠杆的结构性失灵。为了引导患者留在基层，医保政策在乡镇卫生院设定了高报销比例，在县市级三级医院设定了低报销比例。然而，由于基层医疗体系的“空心化”，这种“高报销杠杆”实际上沦为了无法兑现的空头支票。农村老人在主观上极度渴望在便宜的乡镇卫生院或村卫生室解决问题，但基层的“接不住”迫使他们不得不越过基层防线，涌向昂贵的县级或市级医院。这种“医疗能力与医保杠杆”的严重错位，不仅让农村高龄群体陷入“小病拖、大病扛”的无奈境地，更使得大批刚刚脱贫的农业家庭时刻笼罩在“因病致贫、因病返贫”的系统性风险阴影之下。

（四）机构零和博弈阻碍分级诊疗体系协同

资源与人才的匮乏之外，更为致命的是县乡村三级医疗机构之间缺乏协同共生的治理机制，陷入了“各自为战”的碎片化泥沼。在缺乏总额预算约束、传统的按项目付费医保体系下，三级医疗机构不仅没有结成利益共享的“健康共同体”，反而变成了互相独立的利益竞争主体。县级医院缺乏将康复期患者向下转诊的内在动力，更没有机制去主动为乡镇卫生院提供技术支撑与业务帮扶，而乡镇卫生院自顾不暇，最底层的村医更是沦为一座座独自应对高龄患者且缺乏法务与技术保护的“孤岛”。这种缺乏利益捆绑与技术托底的“断层式”结构，直接导致上下级转诊的绿色通道严重梗阻，原本设计的“分级诊疗”防线被轻易穿透。最终，农村老年人只能默默承担体系协同失灵带来的所有试错成本与就医波折。

三、平原农区筑牢“看病底线”的突围路径

T县M镇老年人求医路上的风雨，是中国广大欠发达地区医疗困局的缩影。在财政紧平衡和深度老龄化的双重挤压下，单纯依靠增量投入来改善基层医疗已不切实际。破解这一难题，必须因地制宜。与南方丘陵山区村落分散、交通不便的地理特征不同，T县作为典型的平原农业县，人口居住密集、路网扁平发达，各村到达乡镇卫生院的距离基本在“30分钟电动车车程”以内。这种天然的优势为重构基层医疗治理网络提供了独特的地理前提：战略重心必须上移，采取“强镇为主、托村为辅”的非均衡发展路径。在紧密型县域医共体的框架下，通过体制机制的深层次改革，将乡镇卫生院打造为区域医疗的核心枢纽，同时兜住村级卫生室的公卫网底，重构平原农区老年人的健康服务生态。

（一）资源集中赋能乡镇打造半小时就医服务圈

平原地区的交通便利性使得医疗资源的适度集中不仅不会降低可及性，反而能大幅提升服务质量。在财政资源有限的前提下，基层治理的资源配置应暂缓对所有村卫生室进行高标准的全科医疗硬件升级，而是将有限的资金、设备和编制名额集中向乡镇卫生院倾斜，使其从目前的“过客站”实质性转变为能收治常见病、多发病的老年人“首诊大本营”。与此同时，“强镇”绝不意味着村级医疗的直接退场。对于行动迟缓的高龄留守老人而言，村卫生室的职能必须精准转型为健康监测站与慢性病药房，通过保留基础的慢病开药、血压血糖常态化监测功能，村医一旦在前端中发现老人的重症或急症苗头，立即启用联通镇卫生院的绿色转诊通道。这种空间上的合理分工，既保证了老人的购药便利性，又切断了基层首诊的安全隐患。

（二）医保利益捆绑推动优质医疗资源下沉

乡镇卫生院枢纽作用的发挥，不能仅靠行政命令式的“派人下乡”，也要切中医疗机构运转的“利益”要害。其一，实施医保支付改革以重塑内生动力。在医共体框架下，全面推行医保基金“县域总额打包付费、结余留用、超支不补”。打破部门壁垒，让县级医院从制度上意识到，只有帮扶乡镇把老人的常见病看好、管好，省下的医保资金大盘才能转化为县级医院的收益。唯有如此，县级专家“县管乡用”才会从被动下派转变为主动帮扶。其二，建立基层执业风险共担机制。针对村医不敢接诊的问题，由县级财政或医共体牵头，统筹设立“基层医疗执业风险共担基金”或统一购买医疗责任险，从制度上为年轻村医摘下无限连带责任的“紧箍咒”，只有消除了后顾之忧，村级网底才能真正重塑。

（三）数字技术赋能弥合县乡医疗诊断断层

对于拥有如数字化透视摄影X射线机、B超等基础硬件的乡镇卫生院，引入数字治理手段是盘活存量资产的最优解，但必须高度警惕技术在基层的“悬浮化”陷阱。首先，搭建带有“劳务分成”的云端诊断平台。为防止县级专家无暇顾及基层影像，须在“乡镇检查、县级诊断”的云平台中嵌入经济杠杆，基层拍片收费按固定比例分给县医院参与读片的专家，以此激发上级医生远程诊断的积极性，让乡镇设备真正转动起来。其次，推行反形式主义的AI辅助。为乡镇卫生院和村卫生室搭载AI辅助诊疗与智能处方审核系统，同时遵循“适老化”与“极简交互”原则，摒弃繁琐的打卡留痕功能，让AI成为村医规避用药禁忌的“防弹衣”，而非加重基层负担的伪数字化工具。

（四）社会力量参与完善基层医养结合体系

M镇共有五保老人523人，面对庞大的集中供养群体，必须正视基层人力极度枯竭的现实。M镇卫生院医生奇缺，连应对日常门诊都已捉襟见肘，指望其抽出时间去敬老院进行常态化的“上门巡诊”是不切实际的。因此，必须重构医养结合的服务供给主体，可跳出现有编制框架，由县级医共体统筹，探索“购买第三方社会组织服务”或“专项返聘退休村医/乡镇医生”，组建专职的“医养巡诊团队”。同时，可依托县级龙头医院，开通“流动巡诊医疗车”，按固定路线定期赴各乡镇居村联养点和敬老院开展巡回诊疗与慢病监测，以此将医疗托底属性精准注入养老末端，切实托起农村贫困高龄群体的“沉重之养”。

作者系湖南师范大学中国乡村振兴研究院博士研究生