12岁患儿胃镜检查麻醉后离世，家属起诉医院索赔107万丨医法汇

作者：医法汇

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案情简介

患儿小林（12岁）8岁时从高处坠落，市二院诊断为“肋骨多发骨折、气管断裂、右肺损伤、双侧大腿骨骨折”，转至市儿童医院行“气管重建手术”治疗后发现胃部异常液体、气管狭窄、多重耐药菌感染。后转至省儿童医院，诊断“气管食管瘘”，在该院分别行“开胸气管重建、气管食管瘘修补、大腿骨折手术”，术后仍发现气管食管瘘。行胃造瘘后，复查支气管镜未见明显气管食管瘘口，1月后开始进食，间断出现呕吐，再次复查后发现气管食管瘘。之后4年间，先后因食管气管瘘等在北京医院住院治疗，期间行胸腔镜下胸膜黏连松懈术、胸腔镜食管气管瘘修补术等。

4年后，患儿以食管气管瘘术后1年半，间断呕吐，咳血30分钟为主诉到附属医院小儿外科住院治疗，诊断为食管气管瘘、肺炎等。开始经胃管鼻饲管及静脉营养支持大约10天后患儿体重较入院时增加5KG，期间，再次出现既往类似症状，呕吐、反酸、背痛，暂停鼻饲营养支持，改为全静脉营养支持治疗后上述症状未改善，继续给予止痛、抑酸，后患儿症状逐渐缓解，经家属同意为患儿在全麻下行气管镜联合胃镜检查。患儿入胃镜室，麻醉诱导后即出现血氧饱和度降低，病情迅速恶化，经过1个多小时的积极抢救，家属放弃抢救并签字，宣布死亡。

患儿家属认为，附属医院存在严重的医疗过错行为，医生准备不足，对食管气管瘘患者可能的麻醉表现不了解，忽视患者病情，仅按照一般患者的麻醉方式对特殊患者进行麻醉，最终导致患者死亡，起诉要求附属医院赔偿各项损失共计107万余元。

法院审理

诉讼中，鉴定中心以患方不认可医方补充提交的麻醉证据资料的真实性为由，终止医疗损害鉴定。患方认为，在封存病历及法院进行交换证据质证期间，医院都没有将“麻醉术前访视风险评估及计划单、麻醉记录、麻醉后访视记录单”提交。在鉴定机构质询时，才将上述材料提交，已远超法定补充病历资料的时间。并且该资料也不能完全真实反映当时的诊疗情况，其中麻醉术前访视风险评估及计划单中记载患儿身高为143厘米，但该处记载为140厘米；麻醉记录单上显示心电图大致正常，但在封存病历中没有心电图记录；风险评估中标注的肺功能正常，但入院第2、第3天的检查单中均显示右肺下叶不张；第3天X射线检查单中，显示右肺中下叶高密度影，考虑炎性改变，右肺下叶膨胀不良，说明患儿肺功能异常。麻醉计划中没有患儿家属签字；死亡病历讨论记录中，主治医师表述麻醉师未做术前探视，但补充的麻醉资料中记载了麻醉师进行术前访视，前后相互矛盾等。

附属医院辩称，身高是麻醉医生操作前目测后所填写的大致身高，仅相差三厘米，该差异在临床上无任何影响；肺功能评估需要医务人员结合患者检查结果、身体状况等因素综合评判；医方仅有在麻醉计划发生变更的情况下才需要患者家属签字，患方在术前已经签麻醉知情同意书。死亡讨论内容是指在麻醉前一天没有单独前往病房进行术前探视，但诊疗规范并未要求对门诊的胃镜检查患者在检查前一天进行单独探视。

患者胃镜检查是在门诊进行，门诊和住院的病历是不同系统，麻醉的相关记录需要在门诊系统中生成打印，相较于住院病历会有一定时间差。患儿出现麻醉意外后，医方第一时间组织抢救，无暇书写和打印病历，导致麻醉相关记录存在一定迟延。在完成抢救出具病历后，麻醉医生委托科室其他医生将相关记录送至小儿外科，但在交接过程中未能交待清楚，导致相关记录未及时归入住院病历中，但不能否认相关记录真实性。

患方认为，患者身高是直接决定用药量多少的因素，在临床上不能仅以医生目测来确定患者实际身高；肺功能是否正常应以仪器检查为基础作出判断，应当在病历中记录做了哪些评估，不能以医生主观认定肺功能正常；整个术前评估和术中所适用麻醉药剂以及应对的策略，都应当向患者家属确认；死亡讨论意见是在术前探视，并非前一天的探视。麻醉知情同意书与麻醉系同一系统内资料，封存病历中有麻醉知情同意书，但无麻醉术前访视风险评估及计划单、麻醉记录、麻醉后访视记录单，医院辩解不能成立。

一审法院认为，从时间节点考虑，患者死亡后封存病历是在近4个月后，医方提供麻醉相关记录系在鉴定中心发函催要后，与患者死亡时间间隔一年有余，患方有理由怀疑未封存病历的真实性。鉴定不能的不利后果应由医方承担，酌定其对患者的死亡后果承担30%的责任，判决赔偿患方各项损失共计32万余元。

附属医院不服，提起上诉。其认为患儿食管气管瘘久治不愈，先后在多家医院多次就诊，病情均未得到改善。本次急诊入院患儿营养状态差体重仅有20kg，自身疾病已非常严重，死亡系患儿自身疾病所致。医方对患方提出的异议作了合理解释，人民法院可依职权对病历真实性进行认定，并委托鉴定。在缺少鉴定结论的情况下，应直接驳回患方全部诉讼请求。

二审法院认为，封存病历时未包含“麻醉术前访视风险评估及计划单、麻醉记录、麻醉后访视记录单”，且该部分资料于患方起诉至法院，原审委托进行司法鉴定期间医方才提交，患方有理由怀疑由医方保管的该部分未封存病历的真实性，该部分未封存病历的真实性亦无法认定，其不宜作为司法鉴定材料，故原审法院对医方申请鉴定的请求不予准许，并无不当。原审认定该不利后果由医方承担，并结合患者自身疾病较为危重的实际，酌定由医方承担30%的赔偿责任，裁处适当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗损害责任纠纷诉讼中，病历是还原诊疗事实、判定医疗过错的客观依据。任何病历管理的疏漏、记录的错误、提交的迟延，都可能成为医疗机构在诉讼中承担法律责任的致命短板。病历的真实性、完整性、合法性，是决定案件走向的核心关键，其地位和作用无可替代。无论是患方主张医疗机构存在医疗过错，还是医疗机构抗辩自身诊疗行为合规，都必须以真实完整的病历资料作为支撑；无论是法院审查案件事实，还是鉴定机构开展医疗损害鉴定，都必须以合法有效的病历作为核心检材。因此，病历管理的合规与否，直接关系到医疗机构在医疗纠纷中的胜诉概率。

据医法汇《2025年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》，2025年法院对医方隐匿、篡改、伪造病历材料的认定率为33.85%，近6年此类行为的平均认定率为30.92%。在病历书写及瑕疵相关情形中，病历书写不规范致使医方责任比例受影响的案件占比为46.15%，较2024年的41.27%同比提升4.88个百分点，呈明显上升态势。医方对病历瑕疵作出合理解释并被法院采信的占比仅为4.62%，且较2024年4.76%同比下降0.14个百分点。本案中，医方之所以最终承担赔偿责任，核心症结之一就在于其在病历管理方面存在多项严重违规行为，这些违规行为不仅导致病历真实性无法得到认定，更直接造成医疗损害鉴定不能，最终让医疗机构陷入举证不能的法律困境，承担了相应的不利后果。

麻醉作为高风险诊疗环节，其术前评估、术中操作、术后监护的每一个细节，都关乎患者的生命安全，尤其是针对危重患者、特殊疾病患者的麻醉诊疗，一旦脱离规范、忽视患者个体差异，不仅会引发医疗安全事故，更会让医疗机构陷入难以辩驳的法律困境。《中华人民共和国民法典》明确规定：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录等病历资料。这里的“手术及麻醉记录”作为病历的法定组成部分，涵盖了从术前评估、术中记录到术后访视的全过程。

麻醉前访视是保障麻醉安全的核心环节，麻醉医师必须在术前对患者进行访视，全面了解患者病情、既往史、手术麻醉史，进行必要的体格检查，评估患者的气道情况和重要脏器功能，制定个体化的麻醉方案和应急预案。完整的麻醉知情同意过程应当包含两个层面：一是对麻醉本身风险，如麻醉意外、并发症等的告知，这通常在《麻醉知情同意书》中体现。二是对基于具体患者病情评估后所制定的个体化麻醉方案及其风险的告知。这份个体化方案，正是“麻醉术前访视风险评估及计划单”的核心内容。将个体化的麻醉计划告知患者，不仅是对患者知情权的尊重，也是医方履行充分说明义务的重要一环。

对于病历资料的书写和保管，我国卫生行政法律法规及相关规范均明确要求，病历书写应当作到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，抢救记录应当在抢救结束后六小时内据实补记，并对病历资料的保管、借阅、复制、封存等环节均作了严格的程序性规定。当医疗纠纷发生时，封存病历成为固定证据的关键程序。封存病历应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。该程序的核心意义在于，通过双方的共同确认，锁定病历的原始状态，防止事后被篡改或增减，从而保障病历作为证据的真实性。因此，封存病历时遗漏任何关键资料，尤其是麻醉记录这类直接反映诊疗风险控制过程的核心文书，都将对后续的鉴定和诉讼埋下重大隐患。

本案中，医方以“抢救未及时书写”、“系统不同”、“交接不清”为由解释麻醉记录的迟到，不但违反了“及时性”的规定，也暴露了其内部管理混乱、制度执行不严的问题。抢救患者固然重要，但抢救结束后，医务人员有义务及时补记病历。更为重要的是，在医患双方共同封存病历时，医院有义务将所有现存病历资料一并封存。 当医方因管理疏漏导致关键病历未能及时封存，其真实性便不可避免地会受到患方的质疑。当作为鉴定基础的病历资料真实性存疑时，鉴定程序便无法启动，而医方则因病历管理不当，最终承担了对其不利的法律后果。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）