病例报道｜脊髓栓系综合征产妇剖宫产麻醉管理一例

脊髓栓系综合征产妇剖宫产麻醉管理一例

周芯宇 张先杰

四川省德阳市人民医院麻醉科

通信作者：张先杰

Email: zhangxianjie791002@163.com

产妇，28岁，150 cm，58 kg，因“停经37+4周，门诊胎监不满意3 h”入院。入院查体：体温36.5 ℃，HR 80次/分，BP 106/69 mmHg，RR 20次/分；腹部膨隆，听诊可闻及胎心。彩超：宫内孕，单活胎。入院第5天，术前诊断：（1）妊娠期肝内胆汁淤积症（轻度）；（2）孕1次、无既往产史，目前妊娠38周+2，宫内孕头位单活胎待产。产妇ASA Ⅱ级，拟在椎管内麻醉下行“子宫下段横切口剖宫产术”。

产妇入室后开放外周静脉通路，连接心电监护，HR 78次/分，BP 112/65 mmHg，SpO2 98%。右侧卧位行L2-3棘突间隙穿刺，置入腰穿针时产妇自诉有异感，调整针的角度后异感消失，回抽见脑脊液后蛛网膜下腔注射0.5%罗哌卡因3 ml。注药过程中，产妇未诉明显不适，取平卧位后测得麻醉效果满意。手术过程中，产妇羊水清亮约200 ml，在胎儿娩出后静脉滴注缩宫素，但产妇子宫收缩仍稍差，持续按摩子宫、肌注麦角新碱0.2 mg后子宫收缩转佳。手术时间40 min，术中输注复方乳酸钠600 ml，出血量200 ml，尿量100 ml，术中生命体征平稳，术后安返病房。

术后第1天，产妇拔出尿管后自解小便困难，重新留置尿管。术后第2天，产妇诉双侧大腿后部、足背及臀部麻木，以左下肢为甚，伴无力，伴排便感觉异常。追问病史时，产妇自述在麻醉注药时曾发生背部短暂疼痛。术后第5天MRI检查：脊髓圆锥位置低，达L4上缘平面，T2W见斑片状高信号，L2-3棘间韧带T2信号增高。S2椎体平面骶管内见一大小约1.3 cm×1.2 cm囊性信号。初步诊断：（1）脊髓损伤可能；（2）骶管囊肿。经多学科联合会诊讨论，考虑产妇系脊髓栓系综合征（tethered cord syndrome， TCS），在穿刺过程中可能导致脊髓损伤，予以每日一次静脉滴注甲沷尼龙琥珀酸钠40 mg，每日3次口服加巴喷丁0.2 g、甲钴胺0.5 mg、维生素B1 10 mg治疗。术后第7天，产妇仍诉双侧大腿后份、足背及臀部麻木，无力较前略好转；有便意，可自行排便，但排便时会阴部麻木无知觉。产妇出院后在康复科门诊进行康复训练。出院后持续对产妇进行2年8个月随访，产妇下肢肌力正常，行走、大小便等能力均正常，但仍存在会阴部及双足背麻木感。

讨论TCS是由于各种先天和后天因素使脊髓圆锥受到牵拉，脊髓圆锥位置下降，从而引起一系列的神经功能障碍和畸形的综合征。脊髓圆锥位置低于L2椎体是部分脊髓栓系综合征的影像学表现。TCS产妇可能会出现背部、会阴部或腿部剧烈疼痛、神经源性膀胱刺激征、腰骶部皮肤的丛生毛发、瘢痕凹陷和血管瘤、下肢马蹄内翻、高弓足畸形等症状。产妇的发病较为隐匿，孕期仅表现为背痛，术前未进行脊柱MRI检查，因此未能及时发现TCS。术后恢复过程中，本例产妇于术后72 h内相继出现一系列神经功能受损表现。首先，在拔除导尿管后，产妇逐渐出现排尿功能障碍，表现为自主排尿困难；随后产妇感觉功能异常呈节段性分布，以左侧腰骶神经支配区域为主，具体涉及大腿后份、足背及臀部皮肤，表现为麻木感，且左侧肢体较右侧更为显著。此外，产妇排便功能亦受影响，出现便意感知异常及排便控制力下降。经完善腰椎MRI检查，提示骶管囊肿存在，并高度怀疑合并脊髓损伤，结合该产妇临床症状、体征及影像学特征，最终确诊为TCS。

TCS产妇在接受蛛网膜下腔阻滞时，神经损伤的风险较高。产前可通过超声及MRI检查识别脊髓圆锥，若脊髓圆锥位置低于L2椎体，结合上述特征性体表异常和临床症状，则可诊断为TCS［1］。对于这类高风险产妇，在选择麻醉椎管内穿刺时，应避开该受累节段，尽量选择L3-4或L4-5间隙，同时在推药过程密切关注患者有无神经异常感觉，必要时停止注药。另外，还可采取硬膜外麻醉，必要时可更换为全麻，以避免脊髓终端位置明显较低者造成脊髓的意外损伤。目前针对脊髓损伤的治疗方法主要包括药物治疗和手术干预。急性脊髓损伤后8 h内，使用大剂量甲泼尼松龙冲击治疗已被证实有效［2］。镁剂等NMDA受体拮抗剂可降低血管渗透性、减轻炎症水肿和毒性作用，以及减少脊髓损伤中的脂质过氧化。布洛芬等非甾体抗炎药通过抑制环氧酶途径产生的前列腺素，从而减少炎症反应，这种酶在脊髓损伤的炎症早期阶段起着关键作用。离子通道拮抗药（如尼莫地平等钙通道阻滞药、甲沷尼龙琥珀酸钠、右旋糖酐和钠通道阻滞药）可改善白质功能效果并提供神经保护［3］。脊柱减压手术是受伤后24 h内最重要的外科干预措施，无论脊髓损伤程度如何，均可改善6个月的预后。此外，针灸疗法、细胞疗法、3D生物打印等技术也可作为替代治疗手段，促进脊髓损伤后的功能恢复。本例产妇术后第2天出现双下肢感觉异常，初步考虑为马尾神经损伤。进一步的检查包括多肌肉神经电图和腰椎MRI，结果显示脊髓结构异常，L2-3平面处脊髓存在水肿。产妇在置入腰穿针时自诉有异感，因此椎管内穿刺过程中造成脊髓损伤的可能性较大。为降低脊髓意外损伤的风险，术前应常规进行超声筛查以明确产妇脊髓状况，并选择合适的麻醉方式。若麻醉医师不具备脊柱超声诊察能力，应选择L3-4或L4-5间隙穿刺。本例产妇在发现脊髓损伤后，立即接受了甲泼尼龙冲击疗法联合营养神经治疗，以改善脊髓损伤并促进受损神经纤维修复，但受到产妇用药的限制，未采用多种替代治疗方法联合治疗。

综上所述，本例产妇术后出现脊髓损伤的主要原因是术前筛查不足，导致麻醉过程中穿刺到脊髓。因此，在临床实践中，产妇应在术前尽可能完善超声或MRI筛查TCS，并选择合适的麻醉方式终止妊娠。若产妇发生脊髓损伤，应及时采取药物或手术治疗，以在早期最大程度地减轻损伤，并可联合多种替代技术治疗，促进受损神经纤维修复，改善产妇远期预后。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2026.01.022