安徽宿州：小模型大作用 智慧医保推进监管见成效

“以前系统没有上线的时候，慢性病患者来购药，我们一边怕审核不严、违规使用医保基金被处罚，一边又怕问多了影响患者购药被投诉。现在系统上线了，弹窗提醒有效解决了以上问题，既规范了执业行为，又提升了服务效率。”近日，宿州市慢性病药店经营者普遍反映，慢性病监管模型的应用，切实解决了以往药店经营中“怕违规、怕投诉”的两难困境。

为加强慢性病用药监管，坚决守护医保基金安全，宿州市医保局依托国家(安徽省)医疗保障信息平台数据底座，聚焦门诊慢特病高值药品监管关键领域，创新构建“事前源头防控、事中业务拦截、事后监测处置”的全链条监管体系，通过大数据技术赋能监管升级，实现对超适应症用药、超量开药等违规行为的精准识别与高效处置，为医保基金精细化管理注入“智能动力”。

锚定监管靶心，夯实平台数据支撑

针对门诊慢特病患者长期用药需求大、部分药品费用高昂、存在超适应症开药、超剂量处方等突出问题，宿州市医保局打通数据流通渠道，整合医保基础数据、业务数据、医疗数据及其他相关数据，通过标准化清洗与结构化处理，形成动态数据池，为智能监管提供坚实支撑。截至目前，健全完善超慢病适应症用药范围药品知识规则2414条，实现了监管全覆盖；慢病规则充分运用，共为203家医药机构提供事前提醒。

构建监管矩阵，实现监管闭环管理

智能监管体系以“防违规、保安全、优服务”为核心，瞄准关键监管点精准设置规则，聚焦药品超慢特病适应症范围建立慢病适应症药品目录、自动比对药品与患者诊断信息，聚焦单次超量开具药品设定常见慢病药品单次最大开具量标准，聚焦累计超量开具药品设定年度累计最大开具量标准，聚焦频繁购药提醒参保人3个月的购药记录等，超出范围、触发规则则自动提醒，有效规范了慢性病药店的日常经营行为。系统自正式运行以来，提醒医疗机构将超慢病适应症用药纳入门慢待遇结算的，涉及药品费用5891.66万元、54550人次、医疗机构193家；疑似超量购药涉及19889人次、医疗机构161家；频繁购药提醒89711人次、医疗机构150家。违规用药行为得到有效遏制，医保基金使用效率显著提升。

宣传医保政策，强化日常弹窗提醒

智能监管体系对于超范围等行为自动提醒，医药机构及时向购药患者反馈提醒内容，一方面加强慢性病相关政策的宣传，让参保患者认识到慢性病额度是医保待遇给予的“政策红利”，而不是可以自由支配的“私有财产”，引导参保群众合理用药；一方面强化医保基金监管，有效防止年底冲顶消费和购买不符合报销范围的药品，坚决对违规购药行为说“不”，倒逼参保群众合规合法使用医保基金，有效避免个人欺诈骗保行为。截至目前，已经提醒近17万人次，真正做到了医保政策宣传进医院、进药店。

下一步，宿州市医保局将持续推进医药机构事前提醒服务优化，着力提升接口服务质量，强化源头防控效能，根据反馈结果迭代完善监管规则，进一步提升监管精准度，不断完善智能监管长效机制，持续巩固监管成效，切实守护医保基金安全，为参保群众提供更规范、高效、便捷的医疗保障服务。(张绘)