11家中心提供免费服务！青浦慢病管理精准守护健康

随着青浦区各社区卫生服务中心慢性病健康管理支持中心的陆续建成投用，全区已顺利完成11家中心的建设任务。这些中心以“医防融合、精准管理、便民惠民”为核心，整合基层医疗资源、优化服务流程，为辖区慢性病患者提供全生命周期健康服务，守护百姓的健康福祉。

“医生，我最近总觉得头晕，能帮我测一下血压吗？”近日，年过五旬的池玉妹阿婆来到金泽镇社区卫生服务中心就诊。在分诊台工作人员的引导下，她没有去普通门诊，而是走进了慢性病健康管理支持中心。经过测量，池阿婆的血压、血糖偏高，家庭医生为她建立了个人监测档案，并提供了详细的健康指导。“以前没发现自己有高血压，今天来这里做了检测，对自己的健康更了解了。医生叮嘱我定期随访，还制定了降压方案，帮助我把血压控制得稳一些。”池玉妹说。

作为提升健康管理服务能力、优化慢性病健康管理工作的载体，慢性病健康管理支持中心配备有精准血压计、智慧血糖仪、肺功能仪、智能随访屏、智能身高体重腰围臀围仪，针对高血压、糖尿病、慢阻肺、脑卒中、大肠癌等常见慢性病患者，中心可提供集风险筛查、精准监测、随访管理、综合干预和健康教育于一体的“一站式”健康管理服务。“许多慢性病初期症状不明显，而及早发现和规律检查至关重要。对于辖区内的老年群体而言，频繁往返于离家较远的大型医院很不方便，而建在‘家门口’的慢性病健康管理支持中心就极大方便了他们的日常健康监测，促进了疾病的早发现、早诊断、早控制，成为守护居民健康的第一道防线。”金泽镇社区卫生服务中心预防保健科执业医师管冰清介绍。

慢性病健康管理支持中心的就诊流程简单，在预检分诊处会有工作人员对人群进行分诊，并提示专业医护人员为居民进行测量或筛查，这些准确、连续的数据会组成个人健康档案，为患者和家庭医生判断病情趋势、调整治疗方案提供了重要依据，在必要时还能向区级的诊疗系统提供有价值的参考，实现精准的健康管理。“通过慢病支持中心与健康管理中心、家庭医生签约服务窗口有机融合，形成了多中心协同建设格局。”管冰清说道。

作为青浦区工业重镇，华新镇人口密集、流动性大，慢病患者基数大，管理难度高。华新镇社区卫生服务中心以慢性病健康管理支持中心建设为契机，深化“医研融合、全专结合”模式，为慢病患者提供专业化、个性化的健康管理服务。该中心主管医师娄肖艳介绍，中心组建专业慢病管理团队，涵盖全科医生、护士、营养师等，依托居民健康档案，为每位慢病患者建立“一人一档一方案”，从筛查、诊断、干预到随访，实现全流程闭环管理。“慢性病健康管理支持中心建成以来，平均每天服务居民20余人，测量数据直接上传至就诊平台。我们会安排有经验的医生，根据测量结果，结合患者制定个性化建议。同时，标准化测量服务会下沉到各个卫生室，居民在‘家门口’就能享受慢病管理服务。”娄肖艳说道。

冯玲娣阿婆是华新镇一名糖尿病合并高血压患者，患病已有多年，血糖、血压波动较大。“自从加入中心的慢病管理队列，家庭医生每月定期随访，营养师为我定制专属饮食方案，护士还教我在家自测血糖、血压，定期开展健康讲座，讲解慢病防控知识。”冯阿婆表示，经过一年多的精准管理，她的血糖、血压已基本控制在正常范围，“现在我不仅知道怎么科学用药、合理饮食，还能自己监测身体状况，心里更有底了，也不用总往大医院跑。”冯玲娣说道。

近年来，青浦区转变慢性病按病种孤立筛查、单列管理模式，优化完善“一人一次多种”慢性病整合筛查服务，推动慢病管理从“被动治疗”向“主动预防”转变。目前，11家慢性病健康管理支持中心均配备专业慢病管理团队、标准化检测设备，整合全科医疗、公共卫生、中医康复等资源，为辖区居民提供慢性病筛查、风险评估、规范随访、用药指导、健康宣教、康复干预等全链条服务。同时，各社区卫生服务中心加强与区级医院的联动，建立远程会诊、双向转诊机制，推动优质医疗资源下沉，让慢病患者在家门口就能享受高质量的医疗服务。

“下一步，我们将优化服务网络、深化医防融合，持续提升慢病管理标准化、精准化、智能化水平。”青浦区疾控中心（卫生监督所）慢性病及伤害防制科科长任志华表示，青浦将持续聚焦居民健康需求，不断完善慢性病综合防治体系，织密织牢基层健康守护网，让每一位慢病患者都能获得优质、便捷、贴心的健康服务，切实提升辖区居民的健康获得感、幸福感和安全感。

记者：李双玖（名优）

摄影：李双玖（名优）

编辑：李璨（名优）

责任编辑：孙晨（首席）

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