学细则，让医保基金监管更规范系列之二：不用医保基金，医保还管得着吗？

学细则，让医保基金监管更规范系列第一篇“细则出台的漫长过程”，简单叙述了从“内部细则草案”到“征求意见稿”再到“正式稿”的过程，并简单对比分析了“征求意见稿”与“正式稿”的“改变”，使得大家对《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》（以下简称《实施细则》）有了一个初步了解。

今天接着看第二篇：不用医保基金，医保还管得着吗？

之所以谈论这样一个话题，主要基于两个原因：一是多年来医保基金监管的实践证明，很多地方的医保基金监管似乎管得比较宽，大量涉及医保项目外医疗服务行为、药品、耗材使用，都被医保所限制，二是《实施细则》中对医保监管划出了明确的界限。

近年来医疗机构、医务人员集中反映：

医保监管大量涉及未实际使用/未造成医保基金损失的情形，多为流程/记录/管理类问题，而非骗保套保。

一、诊疗记录与文书不规范（高频）

- 病历/医嘱/收费记录不一致、不完整、缺签名（如手术记录、麻醉记录、理疗记录不全）

- 治疗项目缺部位、缺穴位、缺疗效评估，记录与实际不符

- 检查检验报告、耗材使用记录缺失、不匹配（如血气分析次数与单据不符）

- 知情同意、病程记录不及时、不规范

二、收费与项目管理问题（未套基金但被监管）

- 重复收费、分解收费、超标准收费（仅违规计费，未实际结算医保）

- 项目串换/编码错误（如自费项目误录医保编码，但未实际结算）

- 无指征检查/治疗（如无依据开检验、超声，未走医保结算）

- 耗材/药品计费与使用不符（如未用耗材却计费，未结算医保）

三、内部管理与流程不合规

- 未建立医保基金使用内部管理制度/专人管理

- 医保目录、适应症、限用规则执行不严格（如超适应症用药，未结算）

- 实名制就医、身份核验执行不到位（未造成基金损失）

- 药品/耗材追溯、进销存记录不规范

- 拒绝/不配合监管检查、提供虚假情况

四、服务与告知类问题

- 未经患者同意提供自费服务（未纳入医保结算）

- 自费项目告知不充分、不规范

- 诱导/协助虚假就医、购药（未实际套取基金）

五、智能审核“误伤”（基层反映强烈）

- 系统规则机械、一刀切：如超常规用药、特殊诊疗被误判违规

- 同一患者短时间多项检查/治疗被预警（临床合理但系统判定异常）

- 基层机构人手不足、记录简化，被高频预警、反复核查

- 某些检验检查报告单由无资质人员签字，被医保处罚

六、核心特点

- 多为管理/流程/记录瑕疵，未造成基金损失，却被纳入监管、扣分、约谈、处罚

- 智能审核扩大监管范围，大量非骗保行为被纳入核查，增加医护负担

- 基层反映：监管重形式、轻实质，合规成本高、临床自主性受限

《实施细则》中对医保监管划出了明确的界限

《实施细则》第二条规定， 各级医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用的监督，组织开展医疗保障基金使用监督检查，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

由此是否可以理解为医保监督的核心为“纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用”，对于未纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为、医药费用并不属于医保部门监督的范围。

可以佐证这个“理解”的条文还有《实施细则》第三十七条，该条规定， 医疗保障经办机构发现定点医药机构涉嫌违法的，应当采取下列处理措施：

（一）违反条例第三十八条规定（第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。）违法使用医疗保障基金，尚未造成医疗保障基金损失的，医疗保障经办机构应当按照服务协议约定作出处理；已造成医疗保障基金损失，在作出协议处理之后，还需行政处罚的，应当及时向医疗保障行政部门移送，医疗保障行政部门依法处理；

（二）违反条例第四十条规定（第四十条　定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格： （一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据； （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料； （三）虚构医药服务项目； （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。 定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。）骗取医疗保障基金支出的，医疗保障经办机构应当及时向医疗保障行政部门移送案件线索。收到移送的案件线索后，医疗保障行政部门应当组织核查，符合立案条件的及时立案，经查实的，应当依法作出行政处罚。医疗保障经办机构后续还应当按照服务协议约定作出处理。

第三十八条 医疗保障行政部门实施行政处罚应当与违法行为事实、性质、情节、危害后果以及主观过错程度相匹配。

对当事人的违法行为依法不予行政处罚的，医疗保障行政部门应当对当事人进行教育，医疗保障经办机构应当按照协议约定作出处理。

同时，可以佐证这个“理解”的条文还有《实施细则》第五条医疗保障经办机构应当履行协议管理职责，对定点医药机构申报的费用采取日常审核、智能审核、抽查审核、核查检查等医疗保障基金使用管理措施。

医疗保障经办机构对定点医药机构申报的医药费用，经审核应当由医疗保障基金支付的，医疗保障经办机构应当按照规定与定点医药机构进行结算，不应当由医疗保障基金支付的，应当按照政策规定和服务协议约定拒付费用。对定点医药机构违反服务协议约定使用医疗保障基金的行为，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者其所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。

“对于违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚”的规定，也能够佐证这一“理解”

《实施细则》第三十九条规定，违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚。

违法行为轻微是指违法行为没有造成医疗保障基金损失，或者造成医疗保障基金损失金额较小。

及时改正是指当事人主动或者在医疗保障行政部门规定期限内主动改正，退回违法行为造成的医疗保障基金损失。

没有造成危害后果是指违法行为未造成医疗保障基金损失；或者造成医疗保障基金损失的，及时主动退回且违法行为未造成不良社会影响及其他危害后果。

第四十条初次违法且危害后果轻微并及时改正的，可以不予行政处罚。

初次违法是指定点医药机构在本统筹地区两年内第一次实施条例第三十八条规定的同一性质的违法行为；个人在本统筹地区两年内第一次实施条例第四十一条第一款规定的违法行为。涉及公民生命健康安全且有危害后果的，上述期限延长至五年，法律另有规定的除外。

危害后果轻微是指违法行为造成医疗保障基金损失较小且医疗保障基金已追回，违法行为未造成重大不良社会影响以及其他危害后果。