稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛全面科普：读懂心脏的两种危险信号

心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病最典型的临床表现，也是心脏向人体发出的重要缺血预警。在临床诊疗与大众健康认知中，稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛是最常被提及、却最容易被混淆的两种类型。二者虽然都以胸痛、胸闷为核心表现，但在发病机制、危险程度、治疗原则和预后上存在本质区别。

稳定型心绞痛相对规律、可控，不稳定型心绞痛则凶险、多变，属于危及生命的急症。本文将全面、系统地讲解两种心绞痛，帮助大众正确识别、科学应对。

一、基本概念与核心区别

稳定型心绞痛是冠心病中最常见、病情相对平稳的类型，主要因冠状动脉存在固定的狭窄病变，在心肌耗氧量增加时出现短暂、可逆的缺血症状，发作形式、频率、诱因、缓解方式长期保持稳定，一般不会在短时间内出现急剧恶化。不稳定型心绞痛则属于急性冠脉综合征范畴，是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的危重状态，由冠状动脉内斑块破裂、糜烂并形成微血栓所致，表现为胸痛突然加重、发作频繁、静息下也可出现，若不及时干预，极易进展为急性心肌梗死甚至猝死。简单来说，稳定型心绞痛是心脏的慢性预警，而不稳定型心绞痛是心脏的紧急警报。

二、发病诱因

（一）稳定型心绞痛的诱因

稳定型心绞痛的诱发因素高度固定、具有明显规律性，几乎都在心肌耗氧量显著增加时出现。最常见的诱因为体力活动，如快走、跑步、爬楼梯、搬运重物、过度劳作等；其次是情绪剧烈波动，包括愤怒、紧张、焦虑、过度兴奋等；此外，暴饮暴食、寒冷刺激、大量吸烟、饮酒、快速心律失常、贫血、甲状腺功能亢进等增加心脏负荷的因素，也会诱发胸痛。这些诱因具有可预测性，患者在避免相关因素后，胸痛通常不会发作，休息后可快速缓解。

（二）不稳定型心绞痛的诱因

不稳定型心绞痛的诱因不明显，甚至无任何诱因即可发作。多数患者在安静休息、睡眠状态下突发胸痛，部分患者是在原有稳定型心绞痛的基础上，突然出现症状加重，轻微活动甚至平静呼吸时都会诱发不适。斑块破裂与血栓形成，多与长期熬夜、过度劳累、血压突然剧烈升高、严重精神应激、突然受凉等因素相关，其发作无规律、不可预测，是病情急剧恶化的表现。

三、根本病因

稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的根本病因一致，均为冠状动脉粥样硬化。高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、高龄、冠心病家族史等危险因素，长期损伤冠状动脉血管内皮，导致血液中的脂质成分不断沉积在血管壁上，形成黄色、质地脆弱的粥样硬化斑块，使血管管腔变窄，血流供应量下降。当心肌的血氧供需失去平衡，就会出现缺血性胸痛。

二者的核心差异在于斑块的性质不同。稳定型心绞痛的斑块为稳定斑块，纤维帽较厚、脂质核心较小、炎症反应轻，不易破裂，仅造成血管固定性狭窄；不稳定型心绞痛的斑块为易损斑块，纤维帽薄、脂质核心大、炎症细胞浸润明显，如同薄皮大馅的饺子，极易在诱因刺激下发生破裂、糜烂，进而触发血小板聚集形成微血栓，使心肌缺血突然加重。

四、生理机制

稳定型心绞痛的生理机制核心是心肌供氧与耗氧的暂时性失衡。冠状动脉存在固定的狭窄，静息状态下，狭窄血管尚能满足心肌的血氧需求，因此患者无明显症状；当进行体力活动、情绪激动时，心肌耗氧量大幅上升，狭窄的血管无法相应增加供血，导致心肌短暂缺血缺氧，无氧代谢产物堆积，刺激心脏神经末梢，引发胸痛。这种缺血是短暂、可逆的，不会造成心肌坏死，诱因解除后，供需平衡快速恢复，症状随之消失。

不稳定型心绞痛的生理机制核心是斑块破裂与微血栓形成导致的急性缺血加重。易损斑块破裂后，血管内皮下胶原暴露，激活血小板黏附、聚集，形成非闭塞性微血栓，使冠状动脉狭窄程度在短时间内急剧加重，血流显著减少。此时心肌缺血严重、持续时间长，且与心肌耗氧量增加无明显关联，即便在静息状态下，缺血也无法自行缓解。这种缺血属于急性、进行性加重，虽尚未导致心肌坏死，但已接近心梗临界状态，是极其危险的病理状态。

五、临床表现

（一）稳定型心绞痛

稳定型心绞痛的症状具有典型、规律、稳定的特点。胸痛多位于胸骨后或心前区，范围约手掌大小，也可出现在左上胸、下颌、颈部、左肩背部等部位；疼痛性质为压榨样、紧缩样、憋闷样或烧灼感，而非刺痛或锐痛；持续时间一般为3到5分钟，很少超过10分钟；发作后停止活动、安静休息，或舌下含服硝酸甘油，1到2分钟内症状可快速缓解；发作频率相对固定，数天或数周发作一次，长期无明显变化；一般不伴随大汗、濒死感、严重呼吸困难等症状，仅表现为轻微胸闷、心悸、乏力。

（二）不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛的症状表现为突发加重、无规律、难以缓解。临床主要分为三种类型，分别是静息型心绞痛，即在休息或睡眠时发作，持续时间超过20分钟；初发型心绞痛，指近1到2个月内新出现的心绞痛，轻微活动即可诱发，症状严重；恶化型心绞痛，即原有稳定型心绞痛，在短期内发作频率明显增加、疼痛程度加剧、持续时间延长，硝酸甘油缓解效果显著下降。患者胸痛发作时，常伴随大汗淋漓、烦躁不安、呼吸困难、恶心、濒死感，夜间及凌晨发作尤为常见，休息后症状无法快速缓解，是急性心血管事件的前兆。

六、心电图表现

（一）稳定型心绞痛

稳定型心绞痛患者静息状态下，约半数人群心电图完全正常，无明显缺血改变；胸痛发作时，心电图可出现特征性缺血表现，相邻两个及以上导联出现ST段水平型或下斜型压低，幅度大于等于0.05mV，或出现T波低平、倒置；症状缓解后，心电图异常改变可快速恢复正常，无病理性Q波，也无ST段抬高表现。

（二）不稳定型心绞痛

不稳定型心绞痛患者静息心电图即可出现明显缺血改变，常见多导联ST段压低、T波倒置，部分患者会出现T波假性正常化，这一表现提示心肌缺血更为严重、范围更广；缺血改变持续时间较长，症状缓解后心电图恢复缓慢；同样无病理性Q波和ST段抬高，可与急性ST段抬高型心肌梗死相区分。少数患者心电图无明显异常，需结合症状与检查进一步确诊。

七、相关辅助检查

（一）心肌损伤标志物

心肌损伤标志物是区分心绞痛类型与心肌梗死的关键检查。稳定型心绞痛仅为心肌缺血，无心肌细胞坏死，因此肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等核心标志物水平完全正常；不稳定型心绞痛同样无心肌坏死，标志物也处于正常范围，若出现标志物升高，则诊断为非ST段抬高型心肌梗死，而非不稳定型心绞痛。

（二）运动负荷试验

运动负荷试验可用于评估稳定型心绞痛患者的心肌缺血程度，通过运动增加心脏负荷，观察心电图变化，判断缺血部位与严重程度；而不稳定型心绞痛属于高危急症，严禁进行运动负荷试验，避免运动诱发斑块进一步破裂，导致急性心肌梗死甚至猝死。

（三）心脏超声

心脏超声可直观观察心脏结构与室壁运动情况，两种心绞痛在发作期均可出现局部室壁运动异常，不稳定型心绞痛的异常范围更广、程度更重，同时可排除心包炎、瓣膜病等其他心脏疾病。

（四）冠状动脉影像学检查

冠状动脉CTA与冠状动脉造影可直接显示血管狭窄情况。稳定型心绞痛多表现为单支血管固定性狭窄，病变形态规则，无血栓、夹层等复杂病变；不稳定型心绞痛可看到斑块破裂、溃疡、夹层、微血栓等复杂病变，狭窄程度多为重度，可累及多支血管。冠状动脉造影是诊断冠心病的金标准，同时可为介入治疗提供依据。

（五）常规检查

血常规、生化、凝血功能、血糖、血脂等检查，可帮助排查贫血、感染、高血脂、高血糖等诱发或加重心绞痛的因素，为治疗与风险评估提供参考。

八、诊断标准

（一）稳定型心绞痛诊断标准

患者出现典型的劳累诱发胸痛，休息或含服硝酸甘油可快速缓解，发作形式、频率、诱因持续稳定超过1个月；胸痛发作时心电图出现缺血性ST段压低或T波改变，缓解后恢复正常；心肌损伤标志物水平正常；冠状动脉CTA或造影证实存在冠状动脉固定性狭窄；排除主动脉夹层、肺栓塞、心包炎、肋间神经痛等其他疾病。

（二）不稳定型心绞痛诊断标准

患者符合以下任一临床表现，静息状态下发作心绞痛，持续时间超过20分钟；近1到2个月内新发的严重心绞痛，轻微活动即可诱发；原有稳定型心绞痛在短期内明显恶化，发作更频繁、疼痛更重、持续更久；静息心电图出现明确缺血改变；心肌损伤标志物无升高；排除急性心肌梗死及其他非冠心病性胸痛。

九、鉴别诊断

稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的鉴别，是临床诊疗的核心内容，二者在多个维度存在本质差异。稳定型心绞痛由稳定斑块导致，无血栓形成，发作与劳累、情绪激动相关，持续时间短，休息可快速缓解，发作频率固定，心肌标志物正常，危险程度较低，可进行运动负荷试验，病情长期平稳；不稳定型心绞痛由易损斑块破裂、微血栓形成导致，发作无明显诱因，静息下即可出现，持续时间长，休息难以缓解，发作频率突然增加，心肌标志物正常，危险程度极高，严禁运动负荷试验，病情随时可能急剧恶化。此外，两种心绞痛均需与心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、胃食管反流病、肋间神经痛等疾病区分，避免误诊漏诊。

十、治疗方案

（一）稳定型心绞痛治疗方案

稳定型心绞痛的治疗目标为控制症状、延缓病情进展、预防心肌梗死与猝死，以长期综合管理为主。生活方式干预是基础，包括戒烟限酒、低盐低脂饮食、规律适度运动、控制体重、避免劳累与情绪激动、保持规律作息；药物治疗为核心，长期服用阿司匹林抗血小板聚集，他汀类药物强化降脂、稳定斑块，根据症状选用β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙通道阻滞剂，减少心绞痛发作、改善心肌缺血；介入治疗仅适用于症状明显、缺血范围大、药物治疗效果不佳的患者，属于择期手术，并非紧急治疗。

（二）不稳定型心绞痛治疗方案

不稳定型心绞痛属于心血管急症，治疗目标为快速缓解缺血、防止斑块进一步破裂、避免进展为急性心肌梗死，需立即住院监护治疗。患者需绝对卧床休息，减少心肌耗氧，持续心电、血压、血氧监测，吸氧、镇静、止痛；立即启动强化抗血小板治疗，联合阿司匹林与P2Y12抑制剂，快速抑制血小板聚集；规范使用抗凝药物，防止微血栓扩大；尽早应用高强度他汀类药物，快速稳定易损斑块；使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，强效缓解心肌缺血；根据危险分层及时进行冠状动脉介入治疗，极高危患者需2小时内紧急手术，高危患者24小时内完成，中危患者72小时内完成，不推荐溶栓治疗。

十一、预后

（一）稳定型心绞痛预后

稳定型心绞痛患者若能坚持规范治疗、严格控制危险因素，病情可长期保持稳定，年死亡率与心梗发生率均较低，多数患者可正常工作、生活，寿命不受明显影响。少数患者因未规范用药、危险因素控制不佳，斑块逐渐进展为易损斑块，最终发展为不稳定型心绞痛或急性心肌梗死。

（二）不稳定型心绞痛预后

不稳定型心绞痛属于高危状态，未及时接受规范治疗的患者，30天内发生急性心肌梗死或心血管死亡的风险极高，部分患者会因恶性心律失常、心源性休克危及生命。经过紧急住院、强化药物治疗与及时介入治疗后，风险可大幅降低，病情可逐渐转为稳定。合并糖尿病、多支血管病变、高龄、心力衰竭的患者，远期预后相对较差，需长期严格管理。

十二、预防

稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛的预防，核心均为控制冠状动脉粥样硬化危险因素，稳定斑块、防止缺血加重。首先要严格控制基础疾病，规律监测并服用药物，将血压、血糖、血脂控制在目标范围；彻底戒烟，远离二手烟，限制饮酒，保持低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果与全谷物，避免暴饮暴食；坚持规律适度运动，避免剧烈劳累与突然的体力超负荷，保证充足睡眠，保持情绪稳定，避免精神长期紧张与剧烈波动。

对于稳定型心绞痛患者，需规律服药，不可擅自停药、减药，定期复诊，出现症状加重立即就医；对于高危人群，如中老年人、三高患者、肥胖、吸烟人群，定期进行心电图、血脂等检查，尽早发现冠心病。不稳定型心绞痛的预防，重点在于防止稳定型心绞痛恶化，冠心病患者一旦出现胸痛性质改变、发作频繁、静息发作等情况，需按急症处理，立即拨打急救电话，切勿拖延。

结语

稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛，是冠心病发展过程中两个不同阶段的表现，前者平稳可控，后者凶险危急。二者虽症状相似，却有着完全不同的临床意义与处理原则。正确区分两种心绞痛，及时识别不稳定型心绞痛的危险信号，采取科学的治疗与预防措施，是避免急性心肌梗死、降低心血管死亡风险的关键。心脏健康需要长期守护，了解心绞痛、重视心绞痛，才能让心脏远离缺血危机，守护生命安全。