国家医保局动真格！4月1日起严查5种行为，不想吃亏的赶紧看

大家好，我是专注民生政策解读的资深博主，今天给大家带来一条关系到每一位参保人切身利益的重要消息。2026年2月，国家医保局正式发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，并同步部署2026年全国医保基金监管工作，明确从2026年4月1日起，全国范围内启动最严医保监管模式，对5类欺诈骗保、违规使用医保基金的行为进行零容忍严查。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，近年来，部分机构和个人钻政策空子，通过各种手段套取、骗取医保基金，不仅损害了全体参保人的利益，也推高了医疗费用，扰乱了正常的医疗秩序。本次国家医保局动真格、出重拳，就是要彻底斩断伸向医保基金的“黑手”，规范医疗机构、药店、参保单位和个人的行为，让大家看病更放心、报销更省心、花钱更安心。

本次监管升级并非一阵风式的检查，而是建立了飞行检查全覆盖、智能监控无死角、联合执法强震慑、长效监管不松劲的四位一体体系，无论是医院、药店，还是普通参保群众，只要触碰红线，都会被严肃处理，轻则罚款、暂停医保待遇，重则吊销执业资质、移送公安机关追究刑事责任。下面我就用大白话，把4月1日起严查的5种行为、处罚标准和避坑指南，给大家讲得明明白白，建议大家点赞、收藏、转发给家人朋友，避免无意中违规吃亏。

一、严查虚假就医、冒名购药，“挂床住院”“借卡看病”彻底行不通

第一种重点严查的行为，就是诱导、协助他人虚假就医、虚假购药，以及冒名就医、挂床住院。这是医保领域最常见、最隐蔽的违规行为，也是本次整治的重中之重。

很多人可能觉得，把医保卡借给家人看病、买药，是小事一桩，无伤大雅；还有些老年人被不法分子忽悠，去医院“挂床住院”，不用真看病，就能领礼品、拿现金，殊不知这些行为都属于严重违规。根据新规，定点医院、药店如果通过减免费用、赠送礼品、虚假宣传等方式，诱导参保人冒名看病、虚假购药，或者组织人员挂床住院、虚构诊疗服务，一旦查实，将处以骗取金额2倍以上5倍以下罚款，暂停相关科室6个月至1年的医保服务资格，情节严重的直接取消定点资质。

对于参保个人来说，将医保卡出借、出租给他人使用，或者冒名使用他人医保卡就医、报销，都会被追回违规报销的全部资金，并处以罚款，同时暂停3-12个月的医保实时结算待遇。这意味着，在暂停期间，你看病、买药只能全额自费，无法享受医保报销，得不偿失。

这里要提醒大家，现在全国医保系统已经全面联网，大数据智能监控24小时在线，只要出现“人卡不符”“无诊疗记录直接开药”“住院期间长期不在院”等异常情况，系统会自动预警，工作人员会第一时间核查。别再抱有侥幸心理，医保卡仅限本人使用，这是不可触碰的底线。

二、严查串换药品、套刷医保，药店“偷梁换柱”直接关停

第二种严查行为，是串换药品、耗材、诊疗项目，空刷套刷医保卡，主要针对定点零售药店和部分医疗机构。

大家去药店买药时，可能遇到过这样的情况：想买的保健品、日用品不在医保报销范围内，药店店员就告诉你，可以用医保刷卡，把这些非医保商品换成医保药品的名目结算；还有些药店，直接帮人空刷医保卡套现，收取一定的手续费。这些“偷梁换柱”“空刷套取”的行为，严重侵蚀医保基金，本次被列入严打清单。

新规明确规定，定点药店严禁串换药品、医用耗材、生活用品，严禁空刷、套刷医保凭证，严禁为非定点机构提供医保结算服务。一旦查实串换、套刷行为，不仅要没收违法所得，处以高额罚款，还会直接取消定点药店资格，纳入行业黑名单，终身不得再申请医保定点。同时，参与套刷、套现的参保人，也会被追回违规资金，暂停医保待遇。

2026年，医保部门将全面推广药品追溯码监管，每一盒医保药品都有唯一的“身份证”，从生产、流通到销售、使用，全程可追溯。药店刷医保卖出的药品，必须与实际销售的药品、处方信息完全匹配，一旦出现信息不符、追溯码异常，系统会自动锁定线索，联合药监、公安部门上门核查。以后去药店，只能用医保卡买医保范围内的药品、耗材，想刷医保买日用品、套现，彻底行不通了。

三、严查过度诊疗、乱收费，看病不再花冤枉钱

第三种严查行为，直击老百姓最反感的医疗乱象——过度诊疗、重复收费、分解项目收费、超标准收费，全面规范医疗机构的诊疗和收费行为。

过去，有些医院为了增加收入，存在小病大治、大病久治的情况：感冒发烧安排全套检查，普通开药换成高价耗材，一个诊疗项目拆成多个项目分别收费，同一检查在不同科室重复做。这些行为不仅让患者多花冤枉钱，还大量浪费医保基金，本次监管将进行彻底整治。

国家医保局明确，2026年飞行检查将重点锁定骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科7大重点科室，严查无指征检查、过度用药、超量开药、重复收费、分解收费等问题。医疗机构必须按照规定的诊疗规范和收费标准提供服务，严禁擅自增加收费项目、提高收费标准、拆分项目变相收费。

对于违规机构，将责令退回违规收取的医保基金，并处2-5倍罚款，对直接负责的主管人员和医务人员，暂停执业资格，情节严重的吊销执业证书。同时，医保部门会将医疗机构的收费规范情况向社会公开，接受群众监督。以后大家看病，会发现检查更合理、用药更规范、收费更透明，再也不用为过度医疗买单。

四、严查倒卖医保药品、药品回流，全链条打击“药贩子”

第四种严查行为，是倒卖医保药品、超量开药、参与药品回流，斩断医保药品黑色产业链。

有一类人被称为“职业开药人”，他们专门拉拢参保人，尤其是慢性病患者，诱导其超量开药、重复开药，然后低价回收，再高价倒卖牟利。这些回流药品没有质量保障，流入市场后会危害患者健康，同时造成医保基金大量流失。本次新规实施后，医保、公安、药监三部门联合行动，对药品回流产业链进行全链条、穿透式打击。

无论是定点医院、药店，还是个人，只要参与收购、倒卖医保报销药品，或者协助他人超量开药、囤药转卖，都会被严肃查处。机构违规的，取消定点资质，罚款封顶；个人违规的，暂停医保待遇，列入失信名单，涉嫌犯罪的直接移送公安机关。

依托药品追溯码和大数据监控，医保部门可以精准排查出“超量开药、跨院重复开药、短期内大量购药”等异常行为，锁定职业开药人和药贩子线索。慢性病患者需要长期用药，可以按照规定开具长处方，合理备药，但千万不要为了一点小利，参与药品倒卖，否则不仅会失去医保待遇，还会触犯法律。

五、严查伪造票据、虚假报销，造假骗保必追刑责

第五种严查行为，是伪造、变造票据、病历，虚假申报、重复报销，对恶意骗保行为零容忍，绝不姑息。

生活中，有些人动起了歪心思：伪造检查报告、住院票据，虚构病情骗取医保报销；把交通事故、工伤、第三方伤害等不在医保报销范围内的费用，伪装成普通意外伤病报销；重复申报诊疗项目，套取医保基金。这些行为属于恶意骗保，性质极其恶劣。

根据新规，任何单位和个人伪造病历、票据、证明材料骗取医保基金的，责令退回基金，并处骗取金额2-5倍罚款；涉嫌犯罪的，一律移送公安机关，依法追究刑事责任。2026年，医保部门将建立骗保失信联合惩戒机制，骗保人员会被纳入失信名单，在出行、消费、信贷等方面受到限制。

这里要明确，医保报销有严格的范围和流程，不属于医保报销的费用，千万不要试图造假蒙混过关。现在医保报销系统与公安、卫健、民政等部门数据共享，票据真伪、伤情原因、诊疗记录一查便知，造假行为无处遁形。

监管全面升级，这些变化与每个人息息相关

除了严查5种行为，2026年医保监管还有三大核心变化，大家一定要了解：

1. 飞行检查全覆盖：国家、省、市三级联动，采用“四不两直”方式，不发通知、不打招呼、直奔基层、直插现场，覆盖所有省份、所有定点机构、所有险种，任何违规行为都躲不掉。

2. 智能监控无死角：AI大数据24小时自动筛查异常数据，从开药、检查到住院、报销，全流程实时监控，比人工检查更精准、更高效。

3. 联合执法强震慑：医保、公安、卫健、药监等部门联查联办，对欺诈骗保行为既查机构、又查个人，既追罚款、又追刑责，形成长效震慑。

很多人会问，医保严查违规行为，对普通参保人有什么好处？其实，医保基金是大家共同的“钱袋子”，严查违规就是守护每一个人的利益。一方面，能遏制医疗费用不合理增长，让大家看病买药更便宜；另一方面，能规范医疗服务行为，让大家享受到更安全、更优质的医疗服务；更重要的是，能保证医保基金可持续，让大家未来的医疗保障更有底气。

在这里，我给大家总结5条医保使用避坑口诀，简单好记，守住底线不吃亏：

1. 医保卡，本人用，出借冒名行不通；

2. 去药店，买药品，串换套刷是违规；

3. 看病时，遵医嘱，过度检查没必要；

4. 慢性病，合理药，倒卖药品触法律；

5. 报销时，守规矩，造假骗保必追责。

结尾话题讨论

国家医保局4月1日起实施的最严监管，既是整治乱象，也是守护民生。关于本次医保严查，你有什么想说的？你在看病、买药时遇到过哪些不规范的情况？你认为还有哪些医保违规行为需要重点整治？欢迎在评论区留言讨论，分享你的观点和经历，让更多人了解医保新规，共同守护我们的“看病钱”。