白芍总苷治疗痛风性关节炎病例分享及疗效思考

本病例由锦州医科大学附属第三医院风湿免疫科的科室负责人刘畅教授分享。

刘畅 教授

• 锦州医科大学附属第三医院 风湿免疫科科室负责人

• 辽宁省干细胞临床研究专业委员会 常务委员

• 辽宁省免疫学会风湿病学分会委员

• 辽宁省生命科学学会风湿病学分会委员

• 辽宁省中西医结合学会风湿免疫专业委员会委员

• 辽宁省中西医风湿康复委员会委员

患者基本信息

患者姓名：唐*

性别：男

年龄：44岁

身高：175cm

体重：95kg

BMI：31.0

主诉、现病史与既往史

主诉

反复左踝关节肿痛3年，再发2天

现病史

患者于3年前自诉饮酒后次日突发左踝关节肿痛，曾于我院就诊，完善相关检查后诊断为“痛风性关节炎”，口服止痛片等药物治疗（具体药物及剂量不详），半个月后症状完全缓解，9个月前左踝关节再发肿痛，于我科住院治疗，给与锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液、骨肽注射液、洛索洛芬钠片等对症治疗，治疗后好转出院，2天前左踝关节再发肿痛，行走受限，双手及双膝关节未见异常，无发热，起床翻身不费力，为求进一步诊治来院，门诊以“痛风性关节炎”收入院。患者近来自觉低热，未测体温，咳嗽、咳黄痰，伴鼻塞、流涕、咽痛，自服“阿奇霉素”3天症状略减轻，近半年反复双眼视物模糊，无头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛，无心悸胸闷，无反复口腔溃疡发作，无光过敏、雷诺现象，无尿频尿急尿痛，饮食睡眠可，近期无明显体重减轻。

既往史

1. 高血压病史5年，最高血压170/110mmHg，目前口服硝苯地平控释片+替米沙坦各1片/日，血压控制在140/100mmHg左右；

2. 2025年1月诊断糖尿病，口服达格列净2个月后自行停用，未监测血糖；

3. 否认冠心病病史。

体格检查

一般查体

体温36.0℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，发育正常，营养中等，神志清晰，自主体位，步态正常，配合检查。

专科查体

1. 关节：左踝关节中度肿胀，压痛阳性，活动明显受限（行走时加重），无畸形、关节腔积液及痛风石；

2. 皮肤粘膜：皮肤完整、不红，无皮下结节；

辅助检查

实验室检查（首次就诊）

影像学检查（首次就诊）

1、左踝关节超声：左踝后内侧方关节滑膜增生伴少许血流信号，较厚处约4.1mm；

2、双肾膀胱输尿管前列腺超声：左肾囊肿（1.3×1.3cm），双肾窦局部管壁回声增强（注意尿酸），前列腺轻大、回声不均伴钙化。

诊断及鉴别诊断

诊断

痛风性关节炎；

诊断依据

反复左踝关节肿痛3年，急性发作2天，血尿酸521μmol/L升高，左踝超声提示滑膜增生， 既往左足频繁发现肿痛，符合痛风性关节炎诊断；

鉴别诊断

1. 类风湿性关节炎：不符；

2. 感染性关节炎：不符；

3. 假痛风：不符。

治疗方案制定与实施

治疗原则

具体方案

1. 锝 (⁹⁹Tc) 亚甲基二膦酸盐注射液： 10mg 日一次 静点

2. 注射用骨肽 ： 50mg 日一次 静点

3. 局部关节腔注药 ：复方倍他米松 0.3ml 关节腔注射

4. 白芍总苷 0.6g 日3次口服à口服三天后因发生腹泻减量至0.6g 日2次口服

根据腹泻症状 服用地衣芽孢杆菌活菌胶囊及陈皮煮水

方案整体优势总结

1. 双目标兼顾：既满足急性发作期 “快速抗炎镇痛” 的短期需求，又通过免疫调节实现 “减少复发、改善基础病微炎症” 的长期管理目标，契合患者 “慢性反复发作 + 多合并症” 的病情特点。

2. 安全性优先：规避了传统 NSAIDs 对心肾、胃肠道及代谢指标（血压、血糖）的风险，在合并高血压、糖尿病的特殊人群中，安全性显著优于常规抗炎药物。

3. 协同获益：在治疗痛风的同时，间接改善糖尿病相关微炎症，形成 “主病治疗 - 基础病辅助改善” 的协同效应，更符合综合管理理念。

痛风合并多基础疾病病例诊疗分析

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病例特点

（一）复杂性

本例患者并非单纯痛风急性发作，个体情况复杂，合并症及潜在问题较多：① 基础疾病复杂：同时合并高血压、糖尿病两种代谢性基础疾病，且病情控制不佳；患者自行停用降糖药物，进一步增加了病情管理难度；② 急性期合并感染：痛风急性发作期间，同时合并呼吸道感染，存在咳嗽、咳黄痰等症状，感染可能加重全身炎症反应，干扰痛风病情控制；③ 潜在并发症风险：近期出现双眼视物模糊症状，需高度警惕糖尿病视网膜病变等糖尿病慢性并发症，避免不可逆损伤。

（二）治疗难点与痛点

核心难点在于痛风急性期抗炎镇痛治疗需同步兼顾多种合并症，传统治疗药物存在明显使用局限：① 非甾体抗炎药：作为痛风急性期一线抗炎药物，但其可能影响血压控制，且存在肾功能损伤风险，与患者高血压病史及潜在肾损伤风险相悖；② 秋水仙碱：虽为痛风治疗关键药物，但腹泻等胃肠道副作用更为常见，而患者同时合并呼吸道感染，可能干扰感染病情的判断；③ 全身糖皮质激素：抗炎效果明确，但会显著升高血糖，严重影响糖尿病患者的血糖控制，与患者糖尿病病情控制不佳的现状冲突。

2

个体化治疗方案与药物选择

（一）核心抗炎治疗方案

结合患者合并症多、药物禁忌的特点，核心抗炎治疗选用白芍总苷胶囊。该药物具有明确的抗炎及免疫调节作用，能针对性缓解痛风急性发作时的关节肿痛症状，且关键优势在于对患者的血压、血糖水平及肝肾功能影响极小，肝脏安全性良好，可完美规避非甾体抗炎药、秋水仙碱及全身糖皮质激素在高血压、糖尿病及合并感染患者中的使用风险，实现安全、有效的抗炎镇痛，为患者快速减轻痛苦。

（二）合并症与并发症管理

1. 代谢性疾病管理：① 糖尿病：立即重启降糖治疗，优化降糖方案，治疗期间严格监测空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白，根据监测结果及时调整方案，确保血糖达标；② 高血压：继续沿用原有降压治疗方案，同时加强血压监测频率，明确血压控制目标，及时调整治疗细节，力求血压控制在理想范围，降低心脑血管并发症风险。

2. 视力异常管理：将双眼视物模糊问题作为当前合并症管理的重中之重，立即提请眼科专科会诊，通过眼底检查等相关检查明确视力模糊的具体原因，判断是否为糖尿病视网膜病变，若确诊则及时制定针对性治疗方案，避免视力进一步下降。

3

随访关注与替代方案

1. 随访关注：后续需密切监测：① 关节肿痛变化（VAS评分）；② 肝肾功能、血糖、血压；③ 感染控制情况；④ 视力评估结果。

2. 替代方案：若患者对白芍总苷胶囊反应不佳，可考虑间断性口服COX-2抑制剂塞来昔布缓解症状。

第1次复查随访（治疗1个月后）

随访基本情况

主诉：急性期症状持续3天，已缓解；治疗过程中病情无反复，无新增症状；服药依从性80%（偶有漏服，机会性饮酒较多）。

体格检查

1. 专科查体：左踝关节无肿胀、无压痛，活动正常，无畸形及痛风石；皮肤及其他无新增阳性体征；

辅助检查

安全性及耐受性评价

1. 不良事件记录：仅出现轻度腹泻，调整白芍总苷剂量并对症处理后，2周后明显缓解；无其他不良事件；

2. 患者主观反馈：关节症状明显缓解，无明显不适，腹泻症状约2周后明显缓解。

治疗方案调整

调整依据

1. 症状完全缓解：左踝关节肿痛、活动受限均消失，痛风急性症状控制理想；

2. 检查结果：血尿酸、血脂、血糖等代谢指标较基线下降，肝肾功能稳定；

3. 安全性良好：轻度腹泻经处理后缓解，无其他不良反应，耐受性改善。

调整方案

1. 核心抗炎：白芍总苷胶囊恢复至0.6g/次，每日3次口服，强化抗炎及免疫调节效果；

2. 基础病管理：继续优化降糖、降压方案，严格监测血糖（空腹+餐后2小时）、血压，目标控制在理想范围；

3. 生活方式干预：严格低嘌呤饮食，戒酒，控制体重，避免劳累及感染诱发痛风；

4. 后续计划：定期复查血尿酸、肝肾功能、血糖、血脂；完成眼科会诊评估视力问题；长期随访痛风复发频次及基础病控制情况。

治疗体会及心得

一、病例特点

患者为中年男性，典型痛风性关节炎急性发作，且合并高血压、糖尿病控制不佳、呼吸道感染，治疗需兼顾抗炎与多重合并症管理。

二、个体化方案

1. 核心用药：选用白芍总苷胶囊抗炎，其对代谢影响小，安全性高，规避了传统药物在高血压、糖尿病及感染患者中的使用风险。

2. 综合管理：同步强化降糖、降压，并请眼科会诊，体现多系统共治思路。

三、对白芍总苷胶囊的评价

治疗后患者关节肿痛明显缓解，无不良反应，肝肾功能未受影响。在合并代谢性疾病及感染的痛风患者中，该药显示出良好的安全性与耐受性，为传统药物禁忌时提供了有效选择。

四、亮点与不足

1. 亮点：针对复杂合并症制定个体化方案，体现精准医疗与全科管理意识。

2. 不足：随访时间较短，缺乏对照比较，长期疗效待进一步观察。

五、指导意义

1. 痛风治疗应整体评估，重视合并症管理。

2. 传统药物受限时，可考虑白芍总苷胶囊等安全替代。

3. 提倡多学科协作与长期随访，实现慢性病系统化管理。

思考

白芍总甘治疗痛风性关节炎的作用机制

核心机制总结

1. 调控 NF-κB/NLRP3 信号通路：抑制 NF-κB p65 磷酸化、NLRP3 炎症小体及 Caspase-1 表达，减少 IkBa 降解，阻断炎症级联反应。

2. 抑制促炎因子释放：显著降低 TNF-α、IL-1β、IL-6 等关键炎症因子水平，减轻关节炎症浸润和肿胀。

3. 联合协同增效作用：与青藤碱联用可协同下调 MyD88/NF-κB 通路蛋白表达，增强抗炎效果。

4. 降尿酸相关作用：抑制肝脏黄嘌呤氧化酶（XOD）、腺苷脱氨酶（ADA）活性，减少尿酸生成，降低血清尿酸水平。

5. 保护关节及脏器功能：改善关节滑膜组织病理损伤，减轻肝细胞脂肪变性和肾脏纤维化，减少尿酸盐结晶沉积。

关键证据支撑

1. 多次动物实验显示，白芍总苷呈剂量依赖性降低急性痛风性关节炎大鼠的关节肿胀度、炎症指数和步态异常，高剂量效果与秋水仙碱相当。

2. 临床研究证实，其与定痛汤联用可降低血尿酸、血沉crp水平，总有效率达 95.74%，且不良反应轻微。

3. 可通过调控 Wnt/β-catenin 和 TGF-β1/Smad3 信号通路，减轻高尿酸血症所致的肾损害，减少肾小管扩张和炎性细胞浸润

专家点评

张学武教授

• 北京大学人民医院风湿免疫科教授，主任医师，医学博士，博士研究生导师。

• 中国医师协会风湿免疫医师分会全国常务委员及骨质疏松学组秘书长

• 北京医学会风湿病学分会常务委员

• 北京医师协会风湿病学分会副理事长

• 中国康复医学会骨与关节及风湿病学分会全国常务委员

• 海峡两岸医药卫生协会风湿免疫医师分会全国常务委员

• 北京白求恩基金会理事

• 《中华风湿病学杂志》编委

该病例是一例复杂病例，体现了痛风关节炎的复杂性，现在有越来越多的复杂的痛风的病人合并症比较多，用药受到很大的限制。对于这样的病人，如何来治疗是一个难题，如急性期降尿酸药物的应用等。刘教授也跟大家介绍了白芍总苷的抗炎、预防复发减少合并症的机制，白芍总苷尤其能适用于这些合并症比较多的复杂的病例。

刘坚教授

• 航天中心医院风湿免疫科主任，主任医师

• 中国医师协会风湿免疫科医师分会委员

• 中国老年医学学会风湿免疫学分会委员

• 北京医学会风湿病学分会委员

• 北京市海淀区医学会风湿病学专委会主任委员

• 北京中西医结合学会风湿病专委员会常委

• 中国初保会风湿免疫学专委员会中西医结合工作常委

• 北京市健康科普专家

• 医学参考报医学科学普及文章审稿专家

• 《医学参考报-风湿免疫专刊》青年编委

• 《中华风湿病学杂志》编委

• 北京市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家

• 主编《风湿科主治医生1088问》和《风湿早知道》，参编著作6部，参与省部级课题2项，主持北京市科普专项1项。

这是一例比较典型的痛风性关节炎病例，患者为中年男性，表现为发作性关节肿痛和血尿酸升高，同时合并多种基础疾病。 病例分享中提到临床应用白芍总苷治疗痛风，关于白芍总苷用于痛风治疗，我个人有一些思考：痛风性关节炎急性发作期，应以快速控制炎症为主，我们常选用包括非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素，甚至是白细胞介素1-β单抗等。该患者因合并多种基础疾病，很多药物使用受限或者是不易获得。尽管白芍总苷不作为痛风抗炎止痛首选，本例患者治疗不得已尝试选用白芍总苷来达到抗炎止痛的目的。确实从结果来看，白芍总苷似乎有效帮助控制痛风急性发作。而从作用机制层面分析，这一用药思路是具备合理性的，毕竟白芍总苷是归类到非甾体抗炎药的化药范畴。最后病例分享者也做了大量的文献复习工作，尤其针对白芍总苷治疗痛风的作用机制展开了详细解读，实现了从临床疗效到作用机制的系统性分析。白芍总苷在药房是按化学药品进行管理调配的，虽以“白芍”命名，但其是从白芍中提取的总苷类化学成分，归属于化学药物范畴，并未纳入中成药管理，因此针对其作用机制的研究以及安全性方面还是相对深入清晰的。

刘维教授

• 天津中医药大学第一附属医院首席专家、内科教研室主任，教授，主任医师，博士生导师，国家卫健委突出贡献中青年专家；

• 国家中医药管理局中医药传承与创新“百千万”人才工程岐黄学者；

• 中国中西医结合学会风湿类疾病专委会主委；

• 中国中药协会风湿免疫药物研究专委会主委；

• 主持和参与重点研发计划、国自然等课题30余项，研究成果获国家科技进步奖二等奖一项，省部级奖项多项，发表SCI及核心论文300余篇。

• 主编、副主编规划教材13部，培养硕博士百余名。

这个病例选得很好，极具代表性！痛风患者通常住院率不高，而该患者不仅发展到多合并症阶段，还叠加急性发作与感染，最终收治入院，属于临床中颇具难度的病例。 刘畅教授对该病例的介绍，整体总结得条理清晰、逻辑严密，诊疗思路一环扣一环，这种科研思维和病例积累的思路，非常值得我们学习。

该患者的急性发作症状较重，同时合并高血压、高血脂、糖尿病，还有糖尿病眼底病变这一并发症，再加上继发感染，这类患者如果在门诊治疗确实有难度，收治入院后，临床选择的治疗方案也很有巧思。方案中选用了白芍总苷，刚才刘坚教授也提到了白芍总苷虽按西药完成注册，但并非化学合成药，而是从中药中提取的总苷类成分，属于多靶点药物。它兼具抗炎、降尿酸、调节肠道菌群的作用，针对该患者的病情使用，能实现全方位的治疗效果；且患者存在肝酶升高的问题，白芍总苷还具备保肝作用，刘畅教授分享中提到的机制中多个作用靶点，该类患者的治疗需求完全契合，实现了靶点全覆盖。

也希望白芍总苷未来能进一步拓展适应症，今天学武教授带领我们从临床案例出发做了很多拓展性思考，后续开展相关循证研究会极具意义。尤其是针对这类中晚期痛风患者，单纯使用抗炎药、激素等药物时，临床往往存在诸多顾虑，而白芍总苷的应用，能让治疗选择更稳妥。在治疗初期，方案中选用了锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液联合白芍总苷，两者均有抗炎作用，契合中医“君臣佐使”的配伍思路，起到了很好的协同治疗效果；后续又加用骨肽，考虑到患者合并全身代谢综合征，存在代谢紊乱问题，骨肽能发挥骨保护作用，再结合患者肝酶异常的情况，白芍总苷的保肝作用也在此处发挥了重要价值。 所以别看白芍总苷是一款常用的小药，却在这位病情复杂严重的患者的治疗中担起了主角作用，这一点尤为难得。经过一个月的治疗，患者的血尿酸水平下降了近100μmol/L，从521μmol/L降至435μmol/L，这样的降幅十分不易，作为从中药提取的药物，能实现如此显著的降尿酸效果，值得肯定；同时患者的甘油三酯水平也有所下降。当然，治疗过程中也配合了患者教育和生活方式指导，全方位的患者管理也为疗效奠定了基础。患者的临床症状也得到了很好的缓解，这其中激素也发挥了协同抗炎的作用；加之患者合并高脂血症、肥胖（高BMI），大概率存在脂肪肝问题，白芍总苷对肝肾的保护作用，也在治疗中实现了多靶点、全方位的获益。 此外，治疗中并未在急性发作期使用常规降尿酸药物，却通过现有方案实现了血尿酸的明显下降，各类药物联用起到了双达标的助力效果。后续白芍总苷调整至60mg日三次的剂量长期使用，也能发挥长期作用：这类中晚期患者，除了关节局部的炎症，全身还存在慢性炎症状态，长期使用白芍总苷，不仅能控制关节炎症，更能改善全身慢性炎症，让患者实现长期临床获益。

综上，这个病例为我们开拓了痛风治疗的新思路、新方法。在此我也提一点小建议：针对这类患者，治疗阶段若选用依托考昔这类非甾体抗炎药，或许能替代激素，这一点未来可以尝试；同时，非甾体抗炎药与白芍总苷的搭配使用，是否能完全替代激素，也值得我们后续进一步探讨。

张学武教授最后总结，白芍总苷是一款具备多种作用机制的药物，既有抗炎作用，还能起到一定的预防复发减少合并症效果。从中西医结合的角度来看，若能将这款药物与合适的西药联用，或许能在这类复杂病例的治疗中，既保证疗效，又兼顾用药安全性。建议后续开展一项多中心的相关研究。

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