【科普营养】从影像到病理：肝癌是怎么被确诊的？--走进肝癌05

作者：刘辉&罗素素

“B超发现肝上有个影，是不是就代表我得了肝癌？” 答案是：不一定。 在真实临床中， 从可疑结节到确诊肝癌，医生通常会综合影像学特征、实验室指标和患者风险背景进行判断； 在影像证据高度典型的高危人群中，可基于影像学作出临床诊断，而在证据不足或存在疑点时，才会进一步依赖病理学确诊。

1. 第一步：影像学发现，肝癌诊断的第一扇门

肝癌最常被发现的途径，不是靠症状，而是靠影像。无论是体检中的B超，还是针对高危人群的随访，一旦影像医生看到异常信号，就会启动进一步评估。

常见发现方式

※ 肝脏B超：最常用的入门筛查工具，便捷、无创，适合高危人群定期随访；对较小结节的检出能力受操作者经验、体型、肠气等影响。

※ 增强CT：通过注射造影剂，看结节在动脉期是否亮、静脉期是否暗；

※ MRI（磁共振）：在判断小结节、血供特征、脂肪/坏死成分、以及复杂背景肝脏（如肝硬化）方面，常更有优势。（通常看肝脏结节，更推荐MRI）

典型影像特征：

肝癌有一个非常典型的增强模式：

动脉期强化（发亮）+ 门静脉或延迟期洗脱（变暗），这是所谓的快进快出（wash-in, wash-out）特征。

需要强调的是：

这是一种高度提示性特征，但是否能影像学直接确诊，要结合患者是否属于高危人群、影像质量、结节大小及其他特征综合判断。（例如当CT或MRI出现这种特征时，尤其在肝硬化或乙肝患者中，医生几乎可以高度怀疑肝癌。）

某些良性病变或其他类型肿瘤，也可能在某些条件下表现出相似强化，医生不会只凭一句快进快出就草率下结论。

2. 第二步：影像分级——医生眼中的可疑程度

发现结节只是第一步，医生还要判断它的风险等级。目前最常用的是LI-RADS 评分系统（Liver Imaging Reporting and Data System）[1]。

当影像被评为 LI-RADS 5 时，在乙肝或肝硬化背景下，即使不做穿刺，也可直接诊断为肝癌。

这是国际指南（EASL、AASLD、CSCO）的一致共识[2][3][4]。

临床小知识：

LI-RADS主要用于高风险背景下的影像分级；如果患者并不属于高风险人群，医生通常会采用更谨慎的策略，必要时进一步检查或考虑病理确认。

3. 第三步：血液学辅助，影像看“形”，血检看“信号”

影像是看到形，而血液学指标是看功能。这两者结合，能提高诊断的准确度。

主要标志物包括：

※ AFP（甲胎蛋白）：持续升高 > 400 ng/mL 提示高风险[5]；

※PIVKA-II/DCP（异常凝血酶原）：AFP正常但PIVKA-II升高者，也要警惕；

※AFP-L3分型：AFP的亚型，可帮助判断癌变性质[6]。

研究表明：联合使用AFP + PIVKA-II，可使肝癌诊断敏感度提升至80–90%[7]。

所以医生往往在看到可疑结节后，会让你再做这几项血检，以排除假阳性或补充证据。

4. 第四步：病理学确诊，敲定诊断的最后一步

当影像学和血液学结果仍无法确定，医生会考虑进行肝穿刺活检（biopsy）。

穿刺是怎么做的？

※ 在B超或CT引导下完成；

※ 用细针取出一小段肝组织（1–2 cm），必要时可多点取样；

※ 病理科医生在显微镜下观察细胞形态。

病理医生会看什么？

※ 肿瘤细胞是否异常分化；

※ 组织结构特征（如小梁状、假腺样、实性结构等）

※ 是否存在坏死、胆管成分、包膜/血管侵犯等线索

※ 必要时结合免疫组化指标辅助鉴别

若组织学符合肝细胞癌特征，病理即可提供明确诊断依据。

为什么很多人最终没做穿刺？

穿刺并非人人需要，原因是：

※ 对部分患者而言，影像学证据已经足够强；

※ 若计划直接手术切除，术后病理本身就是“终极证据”；

※ 穿刺存在一定风险（如出血、感染等），需权衡收益与风险。

更准确的表述应是：

※ 在高危背景下，若增强CT/MRI高度典型，医生可能不优先穿刺，直接进入治疗；

※ 若影像不典型、需要鉴别诊断，或治疗决策依赖病理信息，穿刺价值更高。

5. 从影像到病理，医生如何综合判断？

肝癌诊断很少是一锤定音，更像拼图。一个常见决策流程是：

B超发现可疑结节

→ 增强CT/MRI进一步评估（必要时MRI或CEUS补充）

→ 血检（AFP、PIVKA-II等）建立证据与基线

→ LI-RADS 分级或同等风险评估

→ 考虑：是否需要穿刺？还是直接进入治疗/随访？

→ 最终确诊与制定方案

一般来说：

※ 证据高度一致、影像高度典型：更可能直接走临床诊断与治疗路径；

※ 证据不一致或介于中间：更可能进入密切随访、补充检查，或选择穿刺确认。

6. 医生的小提醒：别被结节两个字吓到

结节并不等于肝癌。

体检发现的肝脏结节中，多数是血管瘤、囊肿、局灶性结节性增生（FNH）等[8]。

真正需要关注的不是有没有结节，而是：

※ 结节是否在随访中增大或形态改变

※ 强化模式是否异常

※ 是否处在高危背景（乙肝/肝硬化等）

※ 是否有持续异常的肿瘤标志物趋势

最有用的建议其实很朴素：定期复查、保留历次影像和化验结果，让医生能做趋势判断。

肝癌的诊断不是某一张报告的判决，而是一套系统、严谨的医学判断过程。

从影像到血检，从分级到病理，每一步都在做同一件事：

让诊断更准确，让治疗更合适。

所以当医生说“我们还要再查一查”，这通常不是拖延，而是尽可能避免误判和过度治疗。

对患者而言，最重要的也不是害怕确诊这两个字，而是——尽早进入正确的确诊路径。

因为：越早被准确识别，越早有机会获得更好的治疗结局。

画图：刘世杰 海军军医大学 临床医学八年制 本科生

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参考文献：

[1] Chernyak V, Fowler KJ, Kamaya A, et al. Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS) Version 2018: Imaging of Hepatocellular Carcinoma in At-Risk Patients. Radiology. 2018;289(3):816-830. doi:10.1148/radiol.2018181494

[2]Zhou J, Sun H, Wang Z, et al. Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Primary Liver Cancer (2022 Edition). Liver Cancer. 2023;12(5):405-444. Published 2023 Apr 5. doi:10.1159/000530495

[3]Marrero JA, Kulik LM, Sirlin CB, et al. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;68(2):723-750. doi:10.1002/hep.29913

[4]European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol. 2018;69(1):182-236. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.019

[5]Hu B, Tian X, Sun J, Meng X. Evaluation of individual and combined applications of serum biomarkers for diagnosis of hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. Int J Mol Sci. 2013;14(12):23559-23580. Published 2013 Dec 2. doi:10.3390/ijms141223559

[6]Yuen MF, Lai CL. Serological markers of liver cancer. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2005;19(1):91-99. doi:10.1016/j.bpg.2004.10.003

[7]Loglio A, Iavarone M, Facchetti F, et al. The combination of PIVKA-II and AFP improves the detection accuracy for HCC in HBV caucasian cirrhotics on long-term oral therapy. Liver Int. 2020;40(8):1987-1996. doi:10.1111/liv.14475

[8]Koo E, Seif El Dahan K, Daher D, et al. Risk of Hepatocellular Carcinoma in Subcentimeter Liver Nodules Identified on Surveillance Ultrasound: A Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol. 2025;23(8):1320-1327.e2. doi:10.1016/j.cgh.2024.08.051