病历只写“主诉+诊断”被查？AI病历润色，1秒生成规范病历

咱们基层诊所的很多医生，日常写病历那叫一个简练。不管问诊几分钟，病历上永远都只有最简单的“主诉+诊断”，什么现病史、既往史、体格检查要么空着，要么也只有几个字。

可能医生觉得药开对了，病看好了，病历简单写写就行。但这种只有“主诉+诊断”的病历，看似省事，实则给诊所埋下了三大隐患。

一是经不起监管部门检查

二是遇到医疗纠纷无法作为有效证据

三是让诊所专业性大打折扣

尤其是第一点和第二点，轻则罚款、赔钱，重则吊销执业许可证。

针对病历书写不规范的问题，ABC诊所管家即将上线 “AI病历润色” 功能，帮助医生快速把病历写得规范完整。

01 快速生成规范病历

有了ABC诊所管家的AI病历润色，医生只需输入几个关键描述，AI 会自动补齐常规查体描述和阴性指标。

医生不用逐字敲键盘，只需点一点，现病史、既往史、体格检查等都有了，不仅病历书写时间明显缩短，病历的规范性也完全符合卫健、医保监管要求。

可能还有很多老师不知道门诊病历书写要求是什么，以下要求出自2010年卫生部印发的《病历书写基本规范》。

图源：《病历书写基本规范》

02 自动补齐病历关键内容

诊所可能会遇到一些医疗纠纷，患者服了药有问题会认为是诊所的责任。但实际上，很多纠纷不是因为医生“没有做”，而是因为病历过于简单，缺乏有效证据证明“有做过”。

AI病历润色在病历形成时就会自动检查关键内容，帮医生把已经做过、但没来得及写清楚的内容提前补上。

【举个例子】

场景：接诊一位心悸、胸闷患者，诊断为心律失常，开具普罗帕酮。

风险：患者服药后出现皮疹、头晕等过敏反应，回诊所投诉医生“开具普罗帕酮导致过敏”。

❌病历不完整：仅记录了主诉和诊断，医生无法自证当时是否询问过过敏情况。

✅AI润色后的病历：系统在生成病历时，已自动补全既往史、过敏史等关键内容，病历清晰记录患者“否认药物及食物过敏史”，帮助诊所/医生厘清责任。

对于诊所/医生来说：今天多写清楚一句，将来少很多麻烦。

03 自动规范病历用语

部分诊所医生写病历时，习惯偏口语化、经验性的表达，显得病历很随意不够专业。

而AI病历润色会在不改变原意的前提下，自动把口语化表达整理成更规范、更标准的病历表达，例如将“肚子疼了一天”优化为“腹痛 1天”。

这样的病历一看就很专业，不管是给患者、同行，还是检查人员看，都更放心。

✅一句话总结AI病历润色核心价值：快速帮医生把已经做过的事写完整，提前规避违规风险、医疗纠纷。

写好病历，不仅是对患者负责，也是对医生和诊所负责。