德尔德丽·希南：宫颈筛查丑闻揭示女性应得更好保护

南方健康与社会关怀信托的宫颈筛查事件进一步提供了关于北方医疗保健临床治理系统性和长期存在问题的有力证据。

包括针对低钠血症、神经学、泌尿学以及穆卡莫尔修道院的多项公共调查，以及一系列评审和报告，反复强调了卫生服务中存在的沉默文化和缺乏领导的问题。

当出现问题时，这些问题就会被掩盖。尽管存在系统性失误，但信托、卫生部和公共卫生机构的高级员工却没有人被追究责任。

不可避免地，这种在我们卫生系统中普遍存在的‘沉默’文化对患者护理造成了严重的负面影响，导致严重伤害，甚至在某些情况下造成可避免的死亡。

此外，这也对员工士气产生了负面影响，导致生产力下降、情感疲惫、焦虑和抑郁。

将这些反复出现的失误视为孤立事件或特殊情况，而不是广泛存在的问题，显然已不再可信。

为什么糟糕的管理会被容忍？在其他工作领域，这种缺乏领导和问责的情况会被认为是可以接受的吗？

我们早就该承认和面对真相了。这些‘事件’反映的是一个系统性的问题，而不是不寻常的个案。

我们早就该承认和面对真相了。这些“丑闻”表明的是一个系统性的问题，而不是不寻常的个例。

这些丑闻的处理方式都很熟悉。经历了长时间的延迟，接着是漫长而昂贵的调查、专家评审和询问。

我们被告知只是“个别坏苹果”，监管监督的失败，系统没有按计划运作。

不可避免的结论是，教训会被吸取，建议会被落实，新的、更强大的系统也会被开发。

对宫颈筛查严重失误的漫长无效回应，正是我们健康和社会护理系统文化的最新例证。

尽管有关于共同合作、以患者为中心的护理、持续改进、透明和问责的说法，但仍有许多问题未得到解答，许多门依然关闭，没有人被追究责任。

2023年10月，南方信托宣布将对大约17,500名女性的宫颈筛查结果进行审查，这是自2008年以来的一项重大重新评估。

这与皇家病理学会的一份报告有关，报告强调了包括员工表现不佳和管理不当等问题。

2024年12月，南方信托和公共卫生局发布了关于宫颈筛查的审查报告。

结果显示，八名女性因其涂片被误读而罹患癌症，另外11名女性的切片在复审时发现有癌前细胞，必须接受治疗。其中两名女性，林赛·科特尼和艾琳·哈宾森，已经去世。

上周三，又发布了三份与这一悲剧相关的报告。这些报告包括对北爱尔兰宫颈筛查的高层次审查，但对这些毁灭性错误是如何发生的以及为何能够持续这么长时间几乎没有受到审查。

卫生部长在一份声明中宣布，他已要求威尔士前首席医疗官弗兰克·阿瑟顿教授对迄今为止发布的所有报告进行专家审查。

内斯比特先生表示，审查结果预计将在2026年公布，并将直接交给他，‘不受南方信托或公共卫生局官员的任何影响’。

这真是一场闹剧。到目前为止，已经发布了六份报告。在某些情况下，负责这一混乱的南方信托和公共卫生局竟然对自己及其管理实践进行了自我报告。这基本上就是让他们自己给自己的作业打分。

作为回应，部长宣布将对现有的评审进行审查。这真是不可思议。

值得注意的是，现有的评审根本没有回答女性及其家庭所关心的关键问题。它们根本没有触及核心问题。

为什么实验室的工作没有得到有效监督，为什么允许科学家无限制加班，为什么不良实践没有得到妥善管理？

最终，谁来负责质量保证和监督呢？为什么系统没有按照英国其他地区的实践进行现代化？

对已发布评审的提议审查无法全面评估情况，因此完全是浪费时间。

真让人难以置信的是，尽管一再承诺要以患者为中心，但那些受影响最深的人并没有成为任何调查的核心。

毫无疑问，受影响的女性和她们的家庭至少有权知道到底发生了什么，以及为什么这种情况能持续超过十年。

鉴于我们迄今为止对公众询问的经验，不幸的是，我并不相信另一次询问会引出那些受影响者理应得到的答案，也不会及时提供这些答案。

调查往往需要数年时间，建议往往被忽视或部分实施。对穆卡莫尔修道院的调查被一些家庭称为一场混乱。

直接受影响的人希望真相被揭示，他们的声音被听到，他们的损失得到承认，希望有人为此负责，并确保这种情况不会再发生。

这些家庭失去了母亲、女儿和姐妹。部长和部门应该与他们合作，商定实现这些目标的最佳方式。

这远不止是一小部分监管不力的生物医学科学家误读幻灯片。这是一个破碎系统的症状，表现为绩效差、缺乏透明度和问责制以及现代化。

这涉及不必要的焦虑、痛苦、挫折、漫长的等待、积压、延误、沟通不畅、愤怒、悲伤和损失。

有效的筛查是一个正常运作的医疗保健系统的重要组成部分：它拯救生命。信任是至关重要的。

女性对系统要有信心和信任。

我们不能指望在没有首先承认问题的全部性质和范围的情况下解决这个问题，接着再紧急处理。