医保实施“预防+拦截+全链条打击”管理，乡镇卫生院如何主动适应

2026年，乡镇卫生院要想在更严格的医保监管下保持良性运转，核心在于转变思路，从过去“多看病、多开药”的创收模式，转变为“管健康、促预防”的成本与健康管理模式。

方向一：主动转变角色，成为“健康管家”

新支付方式的核心逻辑是“包干使用、结余留用”。这意味着，卫生院收入与“服务人数”和“健康结果”挂钩，而与“开药检查数量”脱钩。

乡镇卫生院今年的核心任务：从被动治疗，转向主动管理签约居民（尤其是慢性病患者）的整体健康，减少其不必要的医疗开支，从而在医保“总包”中产生结余。

借鉴安徽省濉溪县的经验，通过家庭医生团队对高血压、糖尿病等慢性病患者进行精细化网格管理。提供个性化服务包，做好定期随访、用药指导和生活方式干预，目标是控制病情发展，减少住院等大额支出。

方向二：精细化管理，向效率要效益

在“总额预付”下，内部成本控制和效率提升是产生结余、提高医务人员收入的关键。一是要控成本。严格执行药品、耗材的统一采购和零差价销售。优先使用国家集采药品和医保目录内甲类药品，这既能降低采购成本，也能减轻患者负担。二是要提效率。利用信息化系统对每一笔医保费用进行实时智能审核，规范诊疗行为，避免违规扣款。同时，通过医共体平台，实现“基层检查、上级诊断”，提升服务能力与效率。

方向三：融入医共体，实现上下联动

单打独斗难以应对复杂的健康需求，必须与上级医院形成“利益共享、风险共担”的共同体。

一是向上转诊。与县级医院建立顺畅的转诊绿色通道，将重症患者及时转出，保障医疗安全。二是向下承接。积极承接上级医院下转的康复期患者，并依托上级专家下沉（如设立慢性病联合病房）来提升服务能力，留住患者。三是内部管理。作为县域医共体的成员，乡镇卫生院也需承担起对辖区村卫生室的统一管理责任，包括药品采购、业务培训和医保基金使用的日常监督。

方向四：严守合规底线，确保基金安全

新的监管体系是多部门、全天候的。违规使用基金不仅面临处罚，更会影响卫生院的收入来源和正常医疗秩序。一是必须杜绝挂床住院、低标准入院、超量开药、分解收费等行为。所有诊疗都必须实名制，并确保即时结算。二是建立院内医保基金使用自查机制，定期组织医务人员学习医保政策，确保全员理解并遵守规范。三是管理者必须清楚管理要求，经常组织自查自纠，杜绝不规范行为导致被停诊情况的发生。

总的来说，面对医保新的管理办法，乡镇卫生院应将压力转化为动力，通过成为居民健康的“第一责任人”，来赢得患者信任、医保结余和良性的运转。