推进家庭医生签约服务发展！云南五部门出台若干措施

为推进家庭医生签约服务发展

增强签约居民的获得感和满意度

近日

云南省卫生健康委员会

云南省发展和改革委员会

云南省人力资源和社会保障厅

云南省医疗保障局

云南省疾病预防控制局

五部门联合印发

《云南省家庭医生签约服务有感若干措施》

详情如下↓↓

云南省家庭医生签约服务有感若干措施

为落实国家卫生健康委等六部门印发《提升家庭医生签约服务感受度若干措施》要求，推进家庭医生签约服务高质量发展，结合云南省第三轮爱国卫生“7个专项—约家医行动”工作部署，以增强居民获得感与满意度为核心，深化签约服务“六个拓展”，推动服务从“制度覆盖”向“实质有感”转变。实现到2027年底，全省家庭医生签约服务覆盖率不低于60%，签约居民满意度不低于80%；到2035年，家庭医生服务质效显著提升，健康风险进一步控制，居民健康素养水平进一步提升，慢性病过早死亡率持续下降，签约居民获得感明显增强。

一、提升签约服务可及性与便捷性

（一）完善服务网格。以居民小区、村民小组（自然村寨）为单位划分服务网格，明确家庭医生团队责任区域，由家庭医生团队对网格内居民提供健康管理包片服务，实现“一格一团队、团队包一片”，确保签约服务区域全覆盖。

（二）加大服务公开。在责任区域内的居民小区（楼宇）、村居等显要位置张贴家庭医生团队签约服务公示牌，包括团队简介、联系方式、服务时间和签约途径等信息。积极推动各县（市、区）绘制电子“家医地图”，通过医共体公众号、县域门户网站等综合平台直观展示团队简介、服务片区等信息。指定专人做好家医地图维护和咨询需求对接工作。

（三）增强服务灵活性。开展家庭医生服务点巡诊服务。在社区网格内公共服务场所或人群方便聚集的地点，设置固定家庭医生服务点；在边远山区（村寨）设立流动服务点，在服务点张贴或在微信群公布巡诊人员、时间安排及预约联系方式。具体巡诊频次和时间，可以根据服务重点人群的数量和工作日、节假日不同情况弹性安排。

二、强化签约服务主动性

（一）丰富健康宣教服务。运用《云南省家庭医生健康教育工作手册》《健康知识库》等工具，主动为居民提供中医节气保健、上级专家坐诊、疾病预警等信息，指导居民主动查阅和更新个人电子健康档案，及时响应居民健康需求。每年为签约居民推送健康信息不少于12次，为签约居民或其家庭成员至少开具一次预防接种健康处方（疫苗处方），引导其接种相应的疫苗。

（二）推广健康行为积分活动。建立签约居民健康行为积分制度，引导签约居民通过参与健康教育、健康体检、慢性病规范管理等活动获取积分，积分兑换检查检验服务、中医适宜技术、健康管理工具等。鼓励建立居民自我健康管理小组，开展线上线下健康交流活动。

（三）定期开展健康五进活动。做好家庭医生进机关、企事业单位和学校活动。根据辖区机关、企事业单位和学校需求，有针对性地上门提供健康教育讲座、体检报告解读、健康义诊、中医适宜技术体验、传染病防治知识普及、现场签约和政策咨询等服务。

三、推进签约个性化服务

（一）细化重点人群签约服务。聚焦高血压、糖尿病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病等4类重点慢性病患者，一老一小和孕产妇等重点人群，按人群分类和病种逐一制定并公布个性化签约服务项目清单，推行“1+N”（基本和个性）服务模式。精准落实慢性病患者用药、膳食和运动“三张处方”，做好患者用药监测管理。持续实施老年人健康风险“红、黄、绿”分级管理和“一老一小”关爱服务。各地应结合服务能力、居民需求等实际，调整优化个性化服务包（项目），鼓励各地创新健康管理服务内容，逐步形成健康管理、社区服务、医疗服务和公共卫生服务等不同类别的签约服务项目库，由签约居民按需选择。

（二）推进针对性健康提示服务。按人群建立签约重点微信群，根据人群特征、节气变化、疾病流行等情况，针对性推送体检、诊疗、用药、居家监测、转诊、医保政策等信息。向高龄或自理能力不足的老年人及家属提供防跌倒、常见病日常照护等指导；在季节交替、极端天气等心血管疾病高发期，加强对慢性病患者的早期征兆识别、急救知识和传染病防治知识宣传教育。

（三）开展特色旅居签约服务。鼓励旅居热点地区，结合“旅居社区”“旅居目的地”布局，组建“旅居家庭医生服务团队”，为旅居客人提供基本医疗卫生服务，引导旅居客人体验具有地方特点的理疗康养等服务。

四、增强签约服务连续性

（一）做实预约转诊服务。紧密型县域医共体和城市医疗集团牵头医院设立转诊中心（签约服务中心）或指定部门承担相应职能，负责统筹组织县域内二级以上医疗卫生机构专科医师编入家庭医生服务团队，并承接各家庭医生团队签约患者转诊，包括预约入院（检查）、挂号和出院患者下转信息推送等工作，实现“向上转诊有承接，向下转诊有衔接”。加快医共体信息平台与家庭医生签约服务管理平台对接，推动基层与上级医院HIS系统互联、检查结果实时共享。2027年底，紧密型医共体建设县（市、区）100%实现HIS系统县乡统一，医共体信息平台与家庭医生签约服务管理平台对接，数据互通共享。

（二）增强健康体检实效。对体检出现阳性指标的签约居民，主动提供复查建议，必要情况下安排转诊。逐步提高纳入基本公共卫生服务健康管理的老年人、高血压、糖尿病患者年内阳性指标复检率，强化健康体检实效。

（三）优化基层用药服务。完善基层用药采供用报联动管理机制，对确需延续上级医疗机构长期用药医嘱维持治疗的签约居民，家庭医生可根据上级医院用药医嘱开具相同药品。鼓励有条件的地区，在确保质量和安全的条件下为签约居民提供药品配送服务。

五、保持服务持续性

（一）增强服务吸引力。深化“四个赋能”补齐能力短板，增强签约服务吸引力。持续巩固二级以上医院医师下沉工作机制，落实资源赋能；发挥县域医共体牵头医院的技术优势，每年帮助基层医疗卫生机构拓展推广1-2项专科服务或适宜技术，强化技术赋能；推进“互联网+签约服务”平台建设，推动AI技术在智能就医咨询、智能慢性病管理、签约与资源优化、医生辅助支持等业务场景运用，加快数字赋能；促进“一站一中心一专科”协同服务，整合预防、诊疗、随访和急症急救等功能，深化医防协同赋能。

（二）落实政策保障。落实签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和个人付费的共同分担机制。各地应根据居民健康需求与基层服务能力，合理制定服务项目包，明确基于服务内容的费用标准和资金渠道。支持医疗机构根据群众健康需求，设置健康管理类服务项目。

（三）完善监测激励。建立完善“日常监测+年度评价+居民评价”三位一体的监测评价体系，定期开展监测评价。监测评价结果与基层医疗机构绩效工资总量和家庭医生团队绩效分配挂钩。签约服务费主要用于家庭医生团队提供服务的报酬，二、三级医院医师下沉加入家庭医生团队开展签约服务的，可根据签约服务协议和实际工作量由基层医疗卫生机构给予劳务补助。