国家卫健委赴湖北调查精神病医院问题 聚焦医保收治违规及规范路径

引言：近期，媒体反映湖北省襄阳、宜昌部分精神病医院存在违规收治、涉嫌套取医保资金、侵害患者权益等问题，引发社会广泛关注。国家卫生健康委高度重视，已派出工作组赴湖北督促指导调查工作，强调依法依规严肃处理并加强全国精神专科医院监管。在此背景下，深入剖析精神病医院在医保使用与患者收治中的常见违规问题，探索有效的规避策略与规范路径，对于切实保障患者权益、维护医保基金安全、推动精神卫生服务健康发展具有重要意义。

人民网新闻截图

一、医保方面常见违规点及规避措施 1. 虚假住院（挂床住院）

违规表现：患者未实际在院接受完整诊疗服务，仅保留住院登记信息，医院通过该方式套取医保基金。例如部分轻症患者仅白天到院进行简单药物服用或基础心理疏导，夜间自行回家，医院仍按全疗程住院标准申报医保结算；或为已出院患者保留住院账户，继续产生虚拟诊疗费用。

规避措施：（1）强化在院核查机制，安排专人每日不定时巡查病房，核对床旁患者身份与住院信息，结合智能视频监控系统对重点病区进行随机抽查；（2）完善住院准入评估流程，要求医师严格依据《精神障碍诊疗规范》判定住院指征，对仅需门诊干预的患者引导至门诊治疗，建立住院病例前置审核制度，由医务科对入院病例进行指征复核；（3）联合医保部门建立费用异常预警机制，对住院时长超出同病种平均水平30%、费用结构中药品占比过高的病例进行重点回溯审核，对违规行为扣除医师绩效并追究科室管理责任。

2. 过度诊疗与重复检查

违规表现：超出患者病情需求开具不必要的检查项目、重复进行同类医学检查，或过度使用高价药物、特殊治疗手段。例如对病情稳定的精神分裂症患者每月重复进行脑CT检查，或优先选用远超医保目录内替代药物价格的进口抗精神病药，无指征开展经颅磁刺激等高价物理治疗。

规避措施：（1）制定各病种临床路径标准化手册，明确精神分裂症、抑郁症、焦虑症等常见疾病的检查频次、用药范围、治疗手段规范，要求医师严格按照路径执行诊疗操作；（2）建立临床诊疗合理性审核小组，由医务科、医保科、精神科专家组成，每月抽查不少于10%的住院病历，对过度诊疗行为发出预警并要求限期整改，将审核结果与医师职称评定、绩效分配直接挂钩；（3）开展医师医保政策与合理诊疗培训，每季度组织一次专项学习，引导医师树立“以患者病情为核心”的诊疗理念，减少不必要的医保资源消耗。

3. 医疗服务项目串换

违规表现：将非医保报销范围内的项目替换为医保目录内项目结算，或把高价项目拆分为多个低价医保项目收费。例如将医保不予支付的私人心理治疗串换为医保覆盖的“精神科常规护理”项目结算，或将单次高压氧治疗拆分为多次普通吸氧项目申报费用。

规避措施：（1）组织医护人员系统学习医保目录及收费标准，明确各类诊疗项目的对应报销范围，每半年开展一次医保知识考核；（2）优化医院HIS系统，设置项目匹配校验功能，当录入的诊疗项目与患者病情、医保目录不匹配时自动拦截，需经科主任审批后方可继续；（3）定期联合医保部门开展收费专项检查，对发现的串换行为扣除科室当月医保额度的10%，并对责任医师进行通报批评。

4. 伪造、篡改医疗文书

违规表现：虚构患者诊疗记录、处方、检查报告等，以满足医保报销条件。例如伪造患者每日病程记录、虚假填写心理疏导时长，或篡改处方剂量、用药频次，使超量用药符合医保报销规定。

规避措施：（1）实行医疗文书电子签名制度，确保每一份病历、处方都有医师唯一电子签名，记录生成后不可篡改，建立文书修改留痕机制，修改内容需注明原因并经上级医师确认；（2）建立病历三级审核制度，由主治医师、科主任、医务科逐层审核病历真实性，重点核查诊疗记录与费用明细的一致性；（3）引入医保智能审核系统，对病历中的用药剂量、检查频次与医保规定进行自动比对，对异常数据实时预警。

5. 超标准、超范围收费

违规表现：超出医保定价标准收费，或对医保不予支付的人群违规纳入医保报销。例如擅自提高精神科病房床位费标准，为未参保的患者使用他人医保账户结算费用，或为不符合门诊慢性病报销条件的患者申报门诊慢性病待遇。

规避措施：（1）在医院收费窗口、病区显眼位置公示医保收费标准，接受患者及家属监督，设置收费投诉专线；（2）完善收费系统定价规则，设置价格上限自动拦截功能，当收费价格超出医保标准时无法完成结算；（3）严格审核参保患者资格，入院时核对患者身份证、医保凭证、电子照片等信息，实行“人证合一”核验，杜绝冒名报销现象。

6. 药品违规使用

违规表现：超医保目录用药、超剂量开药、串换药品品种，或囤积医保药品转卖牟利。例如将医保目录外的新型抗抑郁药替换为目录内的同类药物，为患者一次开具3个月以上用量的精神类药物，或囤积医保药品转卖给外部药店。

规避措施：（1）建立药品使用动态监测系统，对超剂量、超范围用药行为实时预警，药师在审核处方时对超量用药进行拦截，需经医师重新开具并说明原因；（2）严格执行处方点评制度，每月对精神科处方进行专项点评，重点核查用药与病情的匹配度，对违规处方率超过5%的科室进行通报；（3）加强药品库存管理，定期盘点医保药品流向，建立药品出库双人签字制度，防止医保药品外流。

二、收治方面常见违规点及规避措施 1. 违反收治准入与出院标准

违规表现：违规收治不符合住院指征的轻症患者，或拒收、推诿符合住院条件的重症患者；提前要求患者出院或拖延出院时间，以套取医保基金或占用床位资源。例如收治仅需门诊随访的轻度焦虑患者住院，或拒绝收治有暴力倾向的急性期精神分裂症患者；为套取医保费用强制延长稳定期患者的住院时长，或为腾退床位让未达出院标准的患者提前出院。

规避措施：（1）制定《精神病患者收治与出院标准手册》，明确各类病种的住院指征（如存在严重自伤/伤人风险、社会功能严重受损、门诊治疗无效等）和出院指征（症状持续稳定4周以上、风险评估为低危、具备家庭照护条件等），组织全体医师学习并考核；（2）建立收治评估委员会，由精神科医师、护士、心理治疗师组成，对入院患者进行多学科联合评估，对出院病例进行合理性审核，确保收治与出院行为合规；（3）畅通患者投诉渠道，在医院官网、病区设置投诉箱，对推诿患者、违规收治的行为，一经核实扣除科室当月绩效，并对责任医师进行诫勉谈话。

2. 虚假收治与冒名住院

违规表现：允许患者冒名顶替他人住院，或为不存在的患者办理住院手续，以此套取医保基金。例如患者家属使用他人医保凭证为患者办理住院，或医院为虚拟患者建立住院档案，编造诊疗记录申报医保结算。

规避措施：（1）入院时严格核对患者身份证、医保凭证、电子照片等信息，实行“人证合一”核验，必要时采集患者面部信息与医保系统进行比对；（2）在住院期间不定期进行身份核查，每周至少开展1次全院性患者身份核对，结合面部识别技术对重点患者进行每日确认；（3）与医保部门建立信息共享机制，实时比对参保人员住院信息，对同一参保人员同时在多家医院住院的异常情况及时预警并核查。

3. 约束保护措施滥用

违规表现：对患者不必要地采取约束、隔离措施，或约束方式不当、时间过长，侵犯患者人身权利。例如对情绪烦躁但无暴力倾向的患者采取躯体约束，或约束超过24小时未进行评估解除；约束过程中未采取保护措施导致患者皮肤损伤。

规避措施：（1）制定《约束保护使用规范》，明确约束的适用场景（如存在严重自伤、伤人、毁物风险，且非约束性干预无效时）、约束方式（优先采用非躯体约束，如环境隔离、一对一陪护）、时限（单次约束不超过24小时）及评估流程，约束前必须获得患者或监护人书面知情同意；（2）建立约束措施监督小组，由护理部、医务科组成，定期抽查约束记录，对违规约束行为进行问责；（3）加强医护人员培训，优先采用心理疏导、情绪稳定药物、环境调整等非约束性干预措施，提高医护人员的危机干预能力。

4. 侵犯患者知情同意权与选择权

违规表现：未充分告知患者及监护人病情、治疗方案、风险及预后，或强迫患者接受治疗、参加临床试验，违反医疗伦理。例如未告知患者使用电休克治疗的不良反应，直接实施治疗；或未取得患者同意，强迫其参加新型抗精神病药物临床试验。

规避措施：（1）完善知情同意流程，采用通俗易懂的语言向患者及监护人告知诊疗信息，包括病情诊断、治疗方案、可能的不良反应、预后情况等，签署书面知情同意书并存档；（2）对特殊治疗（如电休克、精神外科手术）实行多学科伦理审核，由伦理委员会评估治疗的必要性与安全性；（3）建立患者权益保障专员岗位，负责接收患者诉求，监督知情同意执行情况，对侵犯患者权益的行为及时介入处理。

5. 患者分类管理违规

违规表现：未根据患者病情严重程度、风险等级进行分类安置，导致患者安全事故。例如将有严重暴力倾向的急性期患者与稳定期患者安排在同一病房，引发患者间的冲突；将有自伤风险的患者安置在无防护设施的普通病房，导致自伤事件发生。

规避措施：（1）制定患者分类管理标准，将患者分为低风险（稳定期、无自伤伤人倾向）、中风险（有潜在冲动行为、需密切观察）、高风险（有明确自伤伤人史、急性期发作）三个等级，分别安置在普通病区、观察病区、封闭病区；（2）在病房设置风险等级标识，配备相应的安全防护设施，如高风险病区安装防撞扶手、监控摄像头；（3）定期对患者风险等级进行重新评估，每周至少开展1次风险评估，根据评估结果及时调整安置区域与护理等级。

6. 出院后随访与衔接违规

违规表现：未按规定为出院患者提供随访服务，或未与社区精神卫生机构做好衔接，导致患者病情复发、失访。例如患者出院后医院未进行任何电话或上门随访，也未将患者信息转介至社区精神卫生服务中心，导致患者中断治疗后病情加重。

规避措施：（1）建立出院患者随访制度，明确随访时间（出院1周、1个月、3个月、6个月）、方式（电话随访、上门随访、门诊复诊）及内容（病情评估、用药指导、康复建议），由专人负责随访记录的整理与跟踪；（2）与社区精神卫生服务中心建立双向转诊机制，患者出院时及时推送出院小结、用药方案等信息，共同制定患者社区康复计划；（3）将随访完成率、患者病情稳定率与医护人员绩效考核挂钩，确保随访服务落实到位。