医保新场景政策落地:医疗科技赛道迎政策红利

21世纪经济报道记者 唐唯珂报道

2月5日，国家医保局正式发布《关于加快医疗保障领域场景培育和开放 支持新场景大规模应用的通知》（下称《通知》），明确提出聚焦医保服务全链条痛点，培育建设一批高价值小切口场景，推动新技术、新产品、新业态在医保领域规模化落地。

华南某医疗互联网从业者向21世纪经济报道记者表示，这一政策的出台，不仅为医保服务提质增效开辟了新路径，更将打破医疗健康产业与医保应用的衔接壁垒，为医疗信息化、互联网医疗、创新医疗等细分赛道注入强劲增长动力，推动产业竞争格局从渠道扩张向场景创新+技术适配深度转型。

此次《通知》以医保影像云为例，提出依托医保影像云AI识图等赛事，打造一系列场景孵化平台。官方解读中介绍了该场景培育对产业的影响，通过开展医保影像云集采，能直接带动数据存储、传输、质控等相关产业发展。

在近期贵州省医保影像云集采项目中，两年采购期预计将超2亿元。相关赛事开展在《通知》中被多次提到，除了上文提到的医保影像云AI识图外，还包括智慧医保大赛、分病种多模态AI辅助诊疗、医学模拟人和健康传感器智能感知、非侵入式脑机接口应用等医保赛事。

小切口破局，锚定场景方向

《通知》的核心逻辑在于以“小切口”突破行业痛点，避免大规模推广带来的风险与阻力，通过“试点-优化-扩容”的渐进式路径，实现医保提质与产业创新的双向赋能。政策明确了三大重点支持的场景领域，精准覆盖医保服务、医疗协同与产业创新的核心需求。

在医保经办服务领域，重点推进智能审核结算、异地就医自助备案、医保电子凭证场景化拓展等应用，剑指经办流程繁琐、效率偏低的行业痛点；医疗服务协同领域，聚焦互联网医院医保支付、远程诊疗费用结算、AI辅助诊断医保合规应用等场景，推动优质医疗资源下沉与服务模式升级；产业创新适配领域，则着力打通创新医疗器械/药品的医保快速准入通道，完善医疗耗材智能监管体系，深化商业健康险与基本医保的衔接结算，为产业创新降低商业化门槛。

“政策强调‘高价值小切口’，本质是抓住了医保改革与产业发展的核心矛盾。”一位长期观察医保行业业内专家向21世纪经济报道记者表示，小切口场景需求明确、落地难度低，既能快速形成可复制的示范案例，又能有效控制医保基金风险，“这种精准施策的方式，将让政策红利更快传导至市场主体与普通群众”。

而《通知》的落地，将直接为医疗健康领域多个细分行业开辟增长新空间，相关企业的技术落地与市场拓展节奏有望显著加快。

医疗信息化与AI企业成为政策红利的直接受益者。智能审核、医保大数据分析、AI辅助诊疗等技术的规模化应用需求将集中释放，如东软集团、卫宁健康等布局医保信息化解决方案的企业，有望凭借技术积累与合规经验抢占市场份额；专注于特定场景AI应用的中小企业，也将在细分赛道获得发展机遇。

互联网医疗平台迎来关键政策支撑。随着互联网医院、远程医疗的医保支付场景进一步放开，相关互联网医疗平台的服务覆盖范围与用户转化效率将持续提升。

多细分赛道迎直接利好

“医保支付是互联网医疗商业化的核心闭环，政策放开将彻底激活线上诊疗市场的潜力。”此前某互联网医疗平台高管即向记者透露，公司已在筹备针对门诊慢特病线上认定、远程诊疗结算的专项解决方案，预计后续用户增长与营收规模将实现同步提升。

此外，创新医疗产业的商业化周期有望缩短。政策明确支持创新医疗器械、药品的医保快速准入，将为骨科手术机器人、微创介入设备等高端医械，以及罕见病药物、肿瘤创新药等产品开辟绿色通道，缓解创新产品“上市易、进医保难”的困境，利好创新药企与高端医械企业的研发投入与市场推广。

而商业健康险行业也将迎来发展新机遇。商业健康险与基本医保的衔接结算场景开放，将推动团险、长期护理险等产品的创新迭代，平安健康险、众安在线等企业可借助场景适配扩大市场份额，同时助力完善多层次医疗保障体系。

长期来看，《通知》将深刻重塑医疗健康产业的竞争格局，行业竞争逻辑将从传统渠道扩张转向场景创新+技术适配的精细化竞争。

头部企业凭借技术积累、医保合规经验与全产业链资源，将在核心场景的争夺中占据优势，进一步提升行业集中度；中小企业则需避开同质化竞争，聚焦特定细分场景（如特定病种的AI辅助诊疗、区域医保智能监管）打造差异化优势，通过“小而精”的路线实现突围。

产业协同的趋势也将进一步加剧。医疗信息化企业、医疗机构、创新药企、商业健康险公司等主体将加强合作，围绕具体场景打造“技术+产品+服务+医保支付”的闭环解决方案。例如，AI企业与医疗机构合作开发适配医保支付的辅助诊断系统，创新药企联合商业健康险推出“药品+保险”的场景化产品，这种跨界协同将成为产业创新的重要模式。

前述行业人士向记者指出，对医保经办机构而言，需加快信息系统升级以适配新技术接入，同时建立场景应用的风险评估与监管机制，避免基金浪费或违规使用；对医疗机构尤其是中小机构来说，需调整服务流程以对接新场景，还需平衡技术应用成本与诊疗效率，信息化改造压力不容忽视。

对普通群众而言，政策落地将带来实实在在的就医体验提升。异地就医备案、医保报销等流程将通过智能化、线上化改造进一步简化，减少跑腿次数与等待时间；远程诊疗、AI辅助诊断等优质服务纳入医保支付，将让偏远地区群众也能便捷享受高水平医疗资源；商业健康险与基本医保的衔接顺畅化，将进一步减轻群众医疗费用负担，让保障覆盖更全面。

此前即有多位业内专家预计，2026年将成为医保新场景落地的“攻坚年”，各地将陆续推出试点案例与实施细则，部分成熟场景有望快速实现全国推广。

“政策的核心价值在于打通‘技术-产品-医保-民生’的链路，既让医保基金用在刀刃上，又为产业创新提供广阔空间，最终实现医保、产业、群众的三方共赢。”前述业内专家表示。