心源性休克一线用药抉择：当肾上腺素遭遇去甲肾上腺素

心源性休克是临床急危重症，病死率高达40%~50%。血管活性药物的选择直接关系到患者预后。面对肾上腺素与去甲肾上腺素，临床医生如何在最短时间内做出最合理的决策？

作用机制与药理学差异

肾上腺素是α和β受体双重激动剂。低剂量时主要激活β1和β2受体，增强心肌收缩力与心率（正性肌力与正性变时作用）。

随着剂量增加，α受体效应逐步显现，引起血管收缩。这种剂量依赖性效应使其在理论上能够根据临床需求灵活调节。

去甲肾上腺素则是强烈的α受体激动剂，对β1受体有中度作用，对β2受体作用微弱。它的主要效应是强效收缩血管，通过增加外周血管阻力来提升血压，同时具有一定正性肌力作用，但对心率影响较小。

从血流动力学角度看，两者都能升高血压，但实现路径不同：肾上腺素通过增加心输出量和血管阻力双重作用；去甲肾上腺素主要通过增加血管阻力。这种差异直接影响了它们在器官灌注、心肌耗氧及心律失常风险方面的不同表现。

临床试验证据与指南变迁

过去十年间，心源性休克血管活性药物选择的证据基础发生了显著变化。

2010年著名的SOAPⅡ试验比较了多巴胺与去甲肾上腺素在各类休克中的应用，发现心源性休克亚组中，多巴胺组心律失常发生率更高，且死亡率有升高趋势。这项研究动摇了多巴胺在心源性休克治疗中的传统地位。

2017年的前瞻性、多中心OptimaCC试验直接比较了肾上腺素与去甲肾上腺素在心源性休克中的应用。结果显示，肾上腺素组虽然能够更有效地改善心脏指数，但心肌耗氧量显著增加，导致严重乳酸酸中毒的发生率更高，心脏不良事件（尤其是致命性心律失常）风险增加，且28天病死率趋势更高（尽管未达统计学显著性）。

基于这些证据，欧洲心脏病学会（ESC）2021年急性心衰管理指南明确推荐：去甲肾上腺素应作为心源性休克的一线血管加压药物，肾上腺素作为二线选择或在特定情况下的替代方案。

美国心脏协会（AHA）的科学声明也持类似立场，强调去甲肾上腺素因心律失常风险较低而优于肾上腺素和多巴胺。

临床应用策略与个体化考量

在实际临床决策中，选择血管活性药物不应是刻板的“一刀切”。制定个体化策略需要考虑：

1.休克类型与血流动力学特征

对于典型的“湿冷型”心源性休克，外周血管阻力常已代偿性增高，此时应用去甲肾上腺素可进一步提高血管阻力，可能增加心脏后负荷。此时可考虑与轻度血管扩张剂或正性肌力药物（如多巴酚丁胺）联合使用。

对于外周血管阻力不足的“暖休克”表现，去甲肾上腺素则更为合适。

2.药物剂量与组合策略

去甲肾上腺素通常起始剂量为0.1~0.2 μg/（kg·min），根据血压反应调整，一般不超过1 μg/（kg·min）。

肾上腺素起始剂量为0.05~0.1 μg/（kg·min），同样需要根据反应滴定剂量。

当单一药物效果不佳时，应考虑联合用药，而不是盲目增加单药剂量。例如，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺是常见组合，前者维持血压，后者增强心肌收缩而不显著增加心率。

3.监测与调整

使用任何血管活性药物都需要严密监测血压、心率、心律、尿量、皮肤灌注及乳酸水平。

有条件时应实施有创血流动力学监测，评估心输出量、外周血管阻力等参数，指导精准治疗。

如果初始选择的药物效果不佳或出现不良反应（如难以控制的心律失常），应及时更换或联合其他药物。

4.特殊人群

对于心动过缓或心率偏低的患者，肾上腺素可能通过增加心率而获益；而对于已存在快速性心律失常或心肌耗氧量明显增加的患者，去甲肾上腺素可能是更安全的选择。

右心室梗死引起的心源性休克，由于右心室对前负荷敏感，对容量和正性肌力药物反应较好，通常避免使用强效血管收缩剂，以免进一步降低右室输出量。

临床决策流程建议

面对药物可能引起的代谢异常，临床医生应采取系统性的评估和管理策略。治疗决策应基于最新的临床指南和患者具体情况。

综合当前证据与临床实践，可遵循以下路径进行药物选择：

1.一线治疗：去甲肾上腺素，起始剂量0.1~0.2 μg/（kg·min），根据血压反应调整；

2.效果不佳：考虑联合多巴酚丁胺或左西孟旦（适用于β受体阻滞剂治疗中的患者）；

3.特定情况选择肾上腺素：对去甲肾上腺素反应不佳、严重心动过缓或心跳骤停后复苏的患者；

4.辅助治疗同时进行：积极处理休克病因（如血运重建、机械循环支持）、纠正电解质紊乱和酸碱失衡。

值得注意的是，无论选择哪种血管活性药物，都应认识到它们只是维持灌注的桥梁，而非治愈手段。尽早处理心源性休克的根本病因（如心肌缺血、结构性心脏病变）才是治疗核心。