医保“AI天眼”上线，医院进入无死角监控时代！

近日，国家医保局正式发布2026年基金监管通知，明确规划明年的监管重点与方式。

一、骨科神经康复成重点

文件明确，明年飞行检查将覆盖全国所有省份，并点名骨科、神经内科等重点领域。康复科收治的主要病种多来源于此类科室，因此相关医院和科室被飞检覆盖的概率将显著增加。

检查方式也更丰富，除常规年度检查外，还将开展针对突出问题的“专项飞检”和快速精准的“点穴式飞检”，各类问题都将更难隐匿。

二、AI影像识别技术更精准

以往飞检中，康复科常见问题包括治疗设备空转、患者不在场却记录治疗、同一治疗师同时处理多床等。过去主要依靠病历抽查与现场突击检查，难以实时取证。

新变化

国家将推行“人工智能+影像识别”技术，通过医保影像云与AI系统自动识别治疗场景的真实性。

例如，设备运行但患者不在场、同一治疗师同一时间出现于多个治疗区域等异常情况，系统可自动捕捉并预警。这意味着补记病历、人工记录等方式将失效，治疗过程必须真实可追溯。

影响

每次治疗均需确保人员、设备、患者三方在场对应。治疗记录必须真实反映执行情况，团队应进一步规范治疗过程，并注重可视化记录。

三、AI与多维技术深度融合

康复科已普遍实施DRG/DIP打包付费。以往存在将轻症调整为重症（高编高套）、让患者短期反复出入院（分解住院）等行为，这类情况此前较难发现。

新变化

智能监管将融合多项核心技术：利用“AI+病例判读”分析诊疗数据，识别过度与虚假诊疗线索；通过“AI+医保规则”建立如DRG/DIP单病种监管等模型，自动比对类似病例的住院时间与费用合理性；并探索集成热成像、雷达等感知技术，实现对治疗场景的全程监控与交叉核验。

影响

所有诊疗环节必须真实、必要，且经得起数据与规则的双重核验。科室须建立覆盖临床路径、费用控制与过程记录的全流程数据化质控体系。

四、药品耗材“一物一码”

康复科等科室使用的艾灸、电极片、康复贴等药品耗材，以往易存在串换医保目录、虚开数量等“空刷”行为。

新变化

药品追溯码监管将延伸至耗材领域，实现“一物一码”。每一件耗材的进出库、使用记录均可在系统中追溯。若科室申领耗材数量与库存、患者使用记录不匹配，系统将发出预警。

影响

科室需规范耗材管理，坚持“实耗实销、用后登记”，杜绝虚构消耗。治疗师领取和使用耗材需与患者治疗记录一一对应，保持台账清晰。

五、大力普及事前提醒系统

以往违规行为多为事后查处罚款，明年将大力推进“事前提醒”系统，在医嘱开具与治疗记录环节即进行自动审核。

新变化

国家要求2026年底前，至少70%定点机构接入事前提醒系统。例如，若医生一日内为同一患者重复开具相同理疗项目，或开展超适应症康复项目，系统将实时提示违规风险。

影响

医师开具医嘱需严格遵循医保规则。建议科室整理常见医保限制清单（如频次、适应症、支付范围），并考虑将规则嵌入科室信息系统，从源头防范无意违规。

六、违规代价将远超罚款

政策强调将“加大典型案件曝光力度”并“强化警示震慑”。

·公开曝光：重大欺诈骗保案件不仅内部通报，还将向社会公开，严重影响机构声誉。

·个人追责：除机构受罚外，相关责任人员将被医保支付资格记分，记录全国联网，影响职称晋升与执业生涯。

·行刑衔接：情节严重的，将依法移送司法机关追究刑事责任。

在康复新项目推进的关键阶段，一次违规曝光足以使科室乃至医院多年积累的口碑毁于一旦。

总结：合规已是生存必答题

2026年监管整体呈现智能化、全程化、精准化趋势。AI、大数据、追溯码等技术的应用，将使以往隐蔽的问题更易暴露。

监管升级并非“找麻烦”，而是推动行业从粗放发展走向规范运行。唯有提前准备、主动规范，方能更从容应对未来挑战。

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声明：素材来源网络

编辑丨云自闲

本文系“康知了”综合整理创作稿件

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