基本医疗保险内部控制管理制度（医保内控制度）

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为进一步规范医院基本医疗保险诊疗行为，给城乡居民、单位职工等参保人员就医提供正确、合理、有效的基本医疗服务保障，现结合实际，制定基本医疗保险内部控制管理制度。

一、管理规定

（一）就医管理

1.严禁通过减免费用、返还现金、给予物质好处、承诺免费吃喝、承诺免费体检等方式，拉拢诱导参保人员虚假住院、无指征住院、低标准住院。

2.严格执行省市基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

3.医护人员应坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，不断优化就医流程，掌握基本医疗保险报销相关政策、规定，尽到告知义务，为就诊病人提供优质、便捷、健康、高效的医疗服务。

4.参保病人就诊时，首诊医务人员、住院手续登记员及收治住院病房医务人员应认真核对身份、信息，层层把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。对于交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的就医病人，管床医生要严格审查，并在病历上按规定如实记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假。

5.医务人员应严格管控诊疗行为，不得因考核指标拒收、推诿病人。

6.诊疗过程中，因病情需要须使用特殊检查、特殊治疗、特殊药品和特殊材料等自费项目时，必须征得病人或家属同意并签字认可，使用贵重药品及高值耗材需经科主任审签。

7.门诊及住院病历，应按相关要求规范书写、准确记录，并妥善保存备查。各种检查治疗、用药及出院带药需符合患者病情及相关规定。

（二）诊疗用药管理

1.严格按《省基本医疗保险药品目录》，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需求。

2.临床用药应与主要诊断和病历记载一致，不得搭车开药和超数量开药。

3.要严格掌握用药指征和梯度，按照医保政策和抗生素使用原则，尽量使用价廉质优、疗效肯定的甲类药品，不得引导病人使用高档进口药和新药、特药、广告药，对《基本医疗保险药品目录》中有限制要求的药品应在其限制范围内使用，凡超范围使用视为自费药品，必须告知病人或家属征得同意并签字。

4.出院带药严格按照《处方管理办法》相关规定执行。

5.医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，对控制用药应严格按《药品目录》规定的适应症使用。

6.使用中药饮片应严格按规定组方，开具剂量与病情相符，严禁变相组方。

7.按照《省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》《省居民基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法》等文件精神执行特殊门诊政策，患者用药严格按照其核准的病种执行，药品费用纳入医保统筹基金支付，待遇支付标准中有其他规定的除外。

（三）DRG付费管理

1.各科室严格把握入院及出院指征，住院过程中对患者合理检查、合理治疗、合理用药，控制次均费用，减少患者的自付及医保基金支出。

2.根据临床诊疗实际情况开具出院诊断，严禁出现高套诊断现象。

3.各临床科室在规定时间内完成病案首页填报及医保结算清单质控上传。

4.医保部做好DRG支付方式改革文件精神的上传下达，指导各科室进行相应结算清单质控、单议病例申报、可疑病例申诉，并对DRG付费的运营情况分析。

（四）医保基金智能监管平台违规数据管理

1.各科室应按照诊疗常规、医保限定使用范围给予治疗，合理诊疗、合理检查、合理用药。

2.严格执行《长沙市医疗服务项目价格目录》，按照项目内涵及实际诊疗情况收费，合理计费。

3.各科室需在上级部门要求的时限内完成可疑及违规单据的申诉。

二、管理措施

强化医疗保险病人环节监控

1.医保部不定期到科室查房，核查人、证、卡是否相符，检查医保病人检查、用药是否合规，入出院指征是否把关，检查情况及时向科室反馈，同时进行指导，并限期整改。对检查中发现的违规问题报分管院领导，按制度进行考核及处罚。

2.加强对医疗保险出院病人的监审，抽查出院病历，检查医保出院病人的用药、检查、收费等是否符合医保政策，发现问题书面通知科室整改，并持续追踪整改情况。

3.每月医保部下科室检查，对查房情况进行通报考核评分结果交绩效办，与科室绩效考核收入直接挂钩。医保考核评分纳入科室绩效考核。

三、处罚措施

1.将科室年度目标责任状上医保控制指标作为科室医保工作年终考核评比重要内容，影响科室年度评优。

2.医保、物价月度检查结果与科室绩效直接挂钩。同类问题重复出现的，约谈科室主任；拒不整改的，移交院纪委。

3.上级医保部门检查中发现违规并进行处罚的，经院党委会讨论决定后，根据《省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则》要求，进行责任认定和计分，并对科室或者个人进行绩效处罚。

4.上级部门督查后整改不到位的，根据责任性质划分到医护人员，由医保分管领导、业务分管领导、医保部主任约谈科室负责人和当事人，并处以罚款，诊疗项目予以问题金额5倍罚款、手术项目予以问题金额1.5倍罚款。

5.经科室申诉后，医保基金智能监管平台拒付的单据按拒付金额30% 拒付到相应科室；DRG病例申诉拒付的单据按拒付金额30% 拒付到科室；不配合申诉造成医保拒付的按拒付金额100% 拒付到科室。

6.医务人员违规出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医疗文书，私自协助患者伪造虚假病历资料，盗取医保基金的，一经发现，报院长办公会讨论并严肃处罚。

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