国家医保局放大招！2026年七大科室成重点盯防对象

2026年2月2日，国家医保局正式发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2026〕1号），一场力度空前的医保基金保卫战全面打响。这标志着医保基金监管已从传统的人工抽查，迈向了全域智能监控的新时代，对医疗机构、医务人员乃至每一位参保人都将产生深远影响。

一、监管战略升级：“智能+飞检”双轮驱动，织密无死角监控网

传统的监管方式正在被彻底重塑，一个系统性、多维度的“技防”体系已经形成。

1. 智能监管全面渗透

未来，AI将成为医保监管的“火眼金睛”。通知明确提出，要大力创新“人工智能+监管”模式：

- AI影像识别：精准打击虚假检查，让“无病呻吟”的骗保行为无所遁形。

- AI病例判读：智能筛查过度诊疗，防止小病大治、过度医疗。

- “一病一档”模型：破解DRG/DIP付费下的高编高套、分解住院等新难题，实现从项目到病种的穿透式监管。

2. 飞行检查提质扩面

飞行检查将进入常态化、精准化阶段：

- 形成国家、省、市三级联动，年度、专项、“点穴式”飞检多类型协同的格局。

- 检查将覆盖所有省份、各类机构与险种，并精准聚焦骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科这七大高风险科室和领域。

- 这意味着，无论是大型三甲医院还是基层诊所，只要在这些高风险领域存在违规行为，都随时可能被“点穴式”精准打击。

二、监管领域升级：聚焦药品与诊疗，全链条闭环打击

本次监管的矛头直指两大核心风险点，致力于斩断灰色利益链。

1. 药品追溯码深化应用，围剿“回流药”

通过药品追溯码，医保部门将实现对药品全链条的追溯管理：

- 联合公安、药监等部门，对职业药贩、医药机构、网络平台进行“穿透式打击”。

- 监管范围将从定点机构延伸至自费药、非定点机构，力求形成一个无死角的监管闭环，根治“回流药”这一历史顽疾。

2. 诊疗行为智能监控，规范医疗本质

AI技术将直接嵌入诊疗的核心环节：

- 针对虚构病情、过度医疗、耗材异常使用等行为进行精准识别和打击。

- 这一举措的核心目的，是推动医疗行为回归“以患者为中心”的本质，让每一分医保基金都花在刀刃上。

三、长效机制升级：构建全流程防线，夯实监管根基

医保监管的目标不仅在于“查”，更在于“防”和“治”，推动系统治理。

1. 全流程防控体系落地

国家医保局将加快建设“事前提醒、事中审核、事后监管”三道防线：

- 目标在2026年底前，使70%以上的定点机构接入事前提醒系统。

- 这意味着，很多违规行为将被“消灭在萌芽状态”，从源头上减少基金的流失。

2. 制度与能力建设并重

- 制度建设：加快出台《监管条例实施细则》等关键制度，全面推行医保支付资格记分管理，结果全国联网，并与机构考核直接挂钩。

- 能力建设：强化监管队伍的法治化、专业化、廉洁化建设，为严格执法提供坚实的组织保障。

四、能力与文化建设：锻造专业监管铁军，培育行业合规生态

在技术驱动与制度完善的同时，2026年的监管工作深刻认识到“人”的核心作用。

1. 对内强化“四化”建设，锻造专业监管铁军

国家将着力推进监管队伍的法治化、规范化、专业化、廉洁化建设：

- 通过统一执法标准、规范飞检流程、全面应用智能监管平台，确保执法规范透明。

- 通过构建系统化培训体系与专家库，提升监管人员的复合型专业能力。

- 通过严守纪律底线、落实“十不准”要求，锤炼一支敢担当、业务精、作风硬的可靠力量。

2. 对外实施“精准滴灌”，培育主动合规文化

监管的最终目标是形成社会共识：

- 宣传教育将告别“大水漫灌”，转向精细化、差异化的“精准滴灌”。

- 针对医疗机构、药店、参保人等不同主体，制作分类警示教材，通过案例教学、恳谈约谈、集中宣传等方式，实现“惩治一人、教育一片”。

- 其核心是推动各基金使用主体从“被动查处”向“主动预警”、从“外部约束”向“内部自律”转变，营造全社会守护基金安全的氛围。

结语：从“被动应对”到“主动合规”的必然选择

2026年医保监管布局的核心，是实现三个深刻转变：从“单一处罚”向“系统防控”转变，从“人力抽查”向“数据驱动”转变，从“事后惩戒”向“全程治理”转变。

对于医疗机构和医务人员而言，这意味着必须主动将医保基金监管要求内化为日常运营管理的核心准则。对于参保人来说，这也提醒我们要珍惜每一分医保基金，共同守护我们的“救命钱”。

只有全社会形成主动合规的共识，才能在这张日益精密、智能的监控网中行稳致远，让医保基金真正成为守护人民健康的坚实屏障。

信息来源

1. 国家医保局《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2026〕1号）

2. 国家医保局官方网站政策文件原文