“小洛熙事件”调查结果公布：医方七大错误直接导致孩子死亡

宁波官方调查组面对公众质疑，在公证机构和人大代表监督下，最终确认医院在手术全过程中存在七项过失。

2026年2月5日，宁波市政府调查组正式公布“小洛熙事件”调查结果，将这起牵动无数人心的医疗事件定性为一级甲等医疗事故。

宁波大学附属妇女儿童医院患儿许某熙于2025年11月14日接受心脏手术后不幸离世。调查发现，医院在术前诊断、手术时机选择、手术操作和术后监护等环节均存在重大过失，这些过失与患儿死亡存在直接因果关系。

事件全程回溯

“小洛熙事件”始于2025年11月11日，患儿许某熙因混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征和肺动脉高压入住宁波大学附属妇女儿童医院。

11月14日手术进行，但术后患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭，经抢救无效于当晚22时03分宣布临床死亡。从入院到离世，仅仅四天时间，一个年幼的生命就这样消逝在医院的手术台上。

七人专家组的独立鉴定

2025年11月17日，宁波市卫生健康委启动行政调查。在2026年1月12日，由公证机构全程公证，市人大代表和政协委员监督下，进行了专家回避程序。

宁波市医学会从专家库随机抽取了9名国内权威专家组成鉴定专家组，覆盖小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉、儿科危重医学、CT诊断和法医学等多个专业领域。

专家组在患儿家属要求下进行了严格的专家回避程序，确保鉴定过程的公正性。

手术台前的七宗过失

医疗事故技术鉴定结果令人震惊。专家组认定医方存在七大过失：术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足；未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；手术时机选择欠妥当。

手术过程中，医方手术入路选择欠谨慎，手术操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补，手术时间过长。术中出现突发情况处理及告知欠及时、欠规范。

术后阶段，医方对患儿病情严重程度、变化的预判和认知不足，术后监测不到位，处理不够及时。这些过失与患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡存在直接因果关系。

从医生到医院的全线问责

主刀医师陈某贤面临最严厉处罚：被依法吊销医师执业证书，同时被免去外二科（心胸）主任职务。麻醉医师严某雅同样被免去科主任职务，并受到警告和罚款。PICU医师董某亚被暂停执业活动6个月。

医院管理层也难辞其咎。医院党委书记陈某受到警告处分；院长陈某水被记大过处分并作免职处理；副院长郑某善被免职处理。

整个医院因存在医疗质量安全管理制度不完善、工作机制落实不到位等问题，被责令限期改正，并受到警告和罚款的行政处罚。

监控与病历的争议真相

关于家属和公众关心的手术室监控问题，调查组给出了明确解释。患儿手术所在手术间配有两个监控摄像头，但用于实时监控的广角全景摄像头为保护患者隐私，已于2022年10月拆除存储硬盘，仅保留实时监控功能。

另一个专用于麻醉车监控的摄像头虽然有存储功能，但画面仅覆盖麻醉车区域。调查组确认，这些配置符合国家卫生行业标准。

对于病历问题，调查组承认该病历书写不够准确、全面，术前讨论记录、死亡记录等不够规范，个别记录生命体征描述错误。这是在公证处全程公证下，由第三方数据鉴定机构进行电子病历鉴定后得出的结论。