小洛熙事件通报：一级甲等医疗事故，陈某贤执业证被吊销

近期，宁波大学附属妇女儿童医院一患儿术后不幸离世，引发社会广泛关注。

近日，宁波市政府正式通报了小洛熙术后离世事件的调查结果，全网揪心已久的疑问终于有了答案。主刀医师陈某贤被吊销执业证书，多家相关负责人被追责，这场令人痛心的医疗事故，背后藏着太多值得警惕的细节。

患儿许某熙于2025年11月11日入妇儿医院治疗，被诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征、肺动脉高压，均为先天性心脏相关病症。

11月14日，医院为患儿开展手术，术后患儿出现心力衰竭、呼吸衰竭等病情变化，经抢救无效，于当日22时03分宣布临床死亡。

孩子离世后，家属悲痛欲绝，也对手术过程提出了诸多疑问。宁波市委市政府高度重视，第一时间成立了联合调查组，成员涵盖市政府办公厅、市公安局、市卫生健康委等多个部门，全程依法依规调查，坚决做到追责问责不留死角。

很多人可能会问，医疗事故的鉴定的流程是否公正？这点大家完全可以放心。从2025年11月17日开始，宁波市卫生健康委就启动了行政调查，同步开展医疗事故技术鉴定工作。

2026年1月12日，在公证机构全程公证，还有市人大代表、市政协委员现场监督的情况下，按照患儿家属的要求进行了专家回避，确保鉴定的公正性。宁波市医学会从专家库中随机抽取了9名国内权威专家，组成了鉴定专家组，涵盖小儿胸心外科、小儿超声、儿科麻醉等多个相关领域，做到全方位、多角度鉴定。

专家组对整个诊疗过程进行了细致核查，包括术前诊断、手术时机、手术操作、术后监护等所有环节，不放过任何一个细节。专家组确认，小洛熙确实存在混合型房间隔缺损，大小约3mm和7mm，右房右室有轻微增大，同时伴有肺动脉高压，具备择期手术的指征，也就是说，手术本身是有必要做的。

但医方在诊疗过程中存在多处过失，与患儿死亡存在直接因果关系。其中，术前“冠状静脉窦无顶综合征”诊断依据不足，给手术开展埋下隐患。

更重要的是，医方未进行术前多学科讨论，术前评估欠充分；手术时机、手术入路选择欠妥当，手术操作出现失误，导致二次房间隔缺损修补，延长了手术时间。

术中出现突发情况后，医方处理及告知欠及时、欠规范；术后对患儿病情严重程度、病情变化的预判和认知不足，监测不到位、处理不及时，最终导致患儿术后并发心力衰竭、呼吸功能衰竭而死亡。

当然，专家组也提到，小洛熙自身的病情也增加了手术难度和风险。她不仅有混合型房间隔缺损和肺动脉高压，还存在右肺静脉单干变异，房间隔缺损的位置也比较特殊，靠近右肺静脉及下腔静脉开口，这些因素都与她的死亡存在一定关联，但并非主要原因。

根据《医疗事故处理条例》等相关规定，本例被认定为一级甲等医疗事故，医方承担主要责任，医患双方已对鉴定结论签字确认。

针对大家关心的几个热点疑问，调查组也逐一进行了核实，给出了明确答案。关于尸检报告中提到的未缝合手术创口，很多人担心是医方疏忽，实则不然。

患儿右侧第3至第4肋间的6.5cm未缝合创口，是肋间肌切口，专家组确认，医方已经用可吸收线缝合固定了肋间，无需再缝合肋间肌，符合诊疗常规。心包右侧面的5.0cm未缝合切口，也是出于保护婴幼儿心脏的考虑，避免压迫心脏和积血，属于正常操作。

关于右心房表面的止血海绵，该止血海绵为可吸收再生氧化纤维素止血纱，常用于控制手术创面渗血，可在体内自然分解吸收，无需二次手术取出。

关于病历记录和手术室监控，也是大家关注的重点。病历方面，在患方在场签字确认的情况下，医院已经对病历进行了封存并如实提供，经第三方机构鉴定，病历书写不够准确、全面，部分记录不够规范，这也是医方需要整改的地方。

监控方面，患儿手术所在的手术间有两个摄像头，一个广角全景摄像头，因保护患者隐私，2022年就拆除了存储硬盘，仅保留实时监控功能；另一个是麻醉车专用监控，有存储功能，但仅覆盖麻醉车区域。经公安机关勘验，这种配置符合国家卫生行业标准，不存在违规情况。

调查清楚后，追责问责随即展开，不徇私情、不打折扣。宁波市公安局海曙区分局已经依法立案侦查，针对医疗团队的过失，作出了一系列处罚决定。

主刀医师陈某贤被免去妇儿医院外二科（心胸）主任职务，市卫生健康委依法吊销其医师执业证书，同时陈某贤被给予警告、罚款的行政处罚。

麻醉医师严某雅被免去麻醉科主任职务，同样受到警告、罚款处罚；PICU医师董某亚被暂停执业活动6个月，也受到了相应的行政处罚。除了医护人员，医院管理层也被严肃追责。

经调查，妇儿医院存在医疗质量管理制度不完善、风险防范意识不强、医患沟通不力等诸多问题，被市卫生健康委给予警告、罚款处罚，责令限期整改并作出深刻检查。医院党委书记陈某受到警告处分，院长陈某水记大过处分并被免职，副院长郑某善也被免职。

此外，市卫生健康委因对该事件处置研判不足、指导不力，被宁波市政府责令作出深刻检查，切实整改，确保今后不再出现类似问题。

通报最后，相关部门表达了对小洛熙离世的痛心，以及对患儿家属的深切歉意。同时表示，将深刻汲取这次事件的教训，加强全市医疗机构管理，开展医疗质量安全风险排查整治，完善相关制度，督促医务人员严格遵守诊疗规范，全力守护人民群众的生命健康。

此次事件为医疗行业敲响警钟，医疗质量安全关乎人民群众生命健康，任何诊疗环节都需严格遵循诊疗规范。

看完这份通报，你有什么想说的？你认为医疗行业还需要在哪些方面加强监管，才能更好地守护生命？欢迎在评论区留言讨论。

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