患儿未按合同约定方式检查，保险公司拒赔，法院如何判？

来源：北京日报客户端

公民购买各类保险本意是抵抗风险。但当确诊重病后找保险公司申请理赔，却可能无奈发现：医院采用的明明是更先进、更安全的诊疗方式，保险公司却以“未按合同约定方式检查”为由拒绝赔付。这时候，我们该怎么办？近日，通州法院审理了一起相关案件，给出了明确答案。

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案情简介

张某于2020年7月为其子小张投保了某保险公司的“少儿重大疾病保险”，并按期缴纳保费。后小张于2023年1月在医院就诊时被确诊为患有杜氏肌营养不良症。

2024年7月，张某向该保险公司申请保险理赔。该保险公司以本次申请未达到保险合同约定的重大疾病赔付标准为由不予赔付。故张某诉至北京市通州区人民法院，请求判令该保险公司按照合同约定赔付重大疾病保险金100万元，并豁免后期保费。

该保险公司辩称，根据《保险合同》约定，张某提交的诊断需同时满足以下条件：一是肌电图显示典型肌营养不良症的阳性改变；二是肌肉活检的病理学诊断符合肌营养不良症的阳性改变；三是已导致被保险人持续超过三个月无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。而张某提交的证据中并未包含肌电图及肌肉活检结果，故该保险公司认为本案并不符合理赔条件。

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法院判决

法院经审理认为，本案的争议焦点为小张是否符合严重肌营养不良症的理赔条件，保险公司是否应承担保险责任。

保险条款中约定肌电图和肌肉活检的目的在于通过医学检查来确定被保险人存在相应病理改变。由于孩子年纪尚小，其选择现有的伤害更小、准确性更高的检测手段，既顺应医疗技术条件发展的趋势，也符合一般社会人的通常行为习惯，更有利于最大程度地降低对被保险人身心发展的负面影响。根据《中国杜氏肌营养不良携带者筛查的临床实践指南》显示，只有在基因检测无法证实的情况下才需要进一步考虑肌肉活检。因此，基因检测是诊断该病的首选标准，肌肉活检并非常规检查。故保险公司不能据此加重被保险人责任，亦不能以该检测手段与合同约定不符为由拒绝支付保险金。

根据现有证据能够确诊孩子所患疾病为杜氏肌营养不良症，符合该保险合同的赔付条件，故判令该保险公司向孩子支付保险金100万元。

此外，本案符合案涉保险合同约定的，自合同生效之日起180天后由专科医生确诊初次发生本合同列明的一种或多种重大疾病的情形，故应按合同约定豁免后期保险费。

一审判决后，该保险公司不服提起上诉，二审法院维持原判。

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法官释法

《中华人民共和国保险法》第十九条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”在疾病类保险合同中设定疾病保险金条款的目的，是为了确认被保险人确诊该疾病且病情达到某种程度，而并非为了单纯限定诊断方式。并且，合同条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势，不得加重被保险人责任，不得限制被保险人接受合理医疗服务的权利，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为由拒绝给付保险金。

投保人购买重大疾病险，通常是期待在患病时能得到保险公司的经济支持。保险合同应保护投保人的合理期待，确保保险合同在公平、合理的基础上履行。人身保险合同往往涉及大量专业知识，超出了公众的常识范围，保险公司应当作通俗易懂的说明，减少信息的不对称性。投保人也应当注意保存好全部医疗记录、诊断证明、与保险公司沟通记录等证据，合理维护自身合法权益。

供稿：北京通州法院

编辑：纪欣蕊 刘宇航

审核：李泽

来源：北京号

作者: 京法网事