深度解析三款百万医疗险：外购药保障迎来重大升级

近期，多款百万医疗险相继完成了更新迭代，骆驼教你保在调研中发现，百万医疗险在“药品责任”领域的竞争已成为产品升级的新风向。具体观察来看，不少产品不仅对特药目录进行了大幅扩容，更全面放开了外购药责任，特别是在院外购药的保障范围与报销机制上，实现了显著的突破与跨越。

在过去，不限清单的外购药责任通常只存在于高端医疗险的保障条款中，而作为普惠性质的百万医疗险，几乎很难看到能够扩展此类外购药责任的产品选项。
关于这一趋势出现的原因，骆驼教你保分析认为，一方面源于患者真实的就医痛点，在实际诊疗过程中，患者常面临用药限制，尤其在癌症重症治疗领域，往往需要长期自费购买昂贵的免疫药或靶向药，通过科学设计外购药责任，能有效减轻经济压力，解决实际难题。

另一方面，鉴于医疗险的基础责任日益趋同，增设外购药保障也成为了提升产品差异化竞争力的关键，针对清单内的特药及高价药品提供直付与追踪服务，将单纯的“资金报销”延伸至“全流程治疗管理”，既降低了患者垫资压力，也通过规范审核减少了潜在的理赔纠纷。

事实上，随着按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费（DIP）支付方式改革在全国加速落地，许多高价原研药、进口药以及部分临床效果优异但未入医保的药品，在院内使用逐渐受限，取而代之的是医保目录内的仿制药或更具性价比的药品。这导致部分对药品疗效有更高追求，或所需药物在医院常态性缺货的特定群体，不得不转向院外药房自行购买。然而院外购药费用通常高昂且多数无法经由医保报销，给患者家庭造成了沉重的经济负担。

当前大众健康保障面临的核心痛点之一便是自负医疗费用负担过重，具体表现为门急诊自费比例高、住院自费绝对金额大以及院外自费购药增长快。据悉，已有险企将丰富外购药责任与特药保障作为产品突破的核心方向，目前市场上已涌现出多款涵盖创新药保障责任的优质产品。

本期骆驼教你保选取了近期备受关注的三款在售医疗险产品进行深度解析，重点聚焦产品的升级方向及药品保障力度。本次分析的样本产品包括：众安尊享e生2025版、太平洋蓝医保（好医好药版）以及新华保险医药无忧。

1、众安尊享e生2025版：全场景覆盖，药械保障革新
众安保险尊享e生2025版（以下简称“尊享e生”）的保障体系覆盖了一般医疗、重大疾病、门急诊等七项核心责任。其中，全场景放开外购药械责任的设计尤为引人注目。
“尊享e生”率先实现了外购药械责任的全场景覆盖，做到了不限疾病类型、不限药品清单、不限住院或门诊场景，无论是术后复查用药、门诊处方外流药品，还是住院期间的院外特需药物，均被纳入报销范畴，切实满足了患者多元化的医疗需求，有效填补了传统百万医疗险仅覆盖住院费用的保障缺口。

在保费测算方面，若仅选择必选责任，缴费1年，在600万保额的基础上，有医保（含新农合）的22岁年轻群体一年的保费支出约为500元。

在特药保障领域，“尊享e生”将特药清单扩展至312种，涵盖了257种恶性肿瘤特药、30种罕见病特药、15种海南博鳌特药以及10种白蛋白及急救药品。值得一提的是，257种恶性肿瘤特药中包含了肺癌、乳腺癌、结直肠癌等高发癌症的靶向药和免疫治疗药物，同时还纳入了6款CAR-T疗法药品和4款NTRK广谱抗癌药。
在特药直付服务上，针对清单范围内的上百款特定药品及高价药品，该产品提供直付医疗服务，患者申请通过后，保司将直接协调患者自取或送药至指定医院，极大便利了患者治疗，同时缓解了垫资压力，用药结束后还主动提供随访服务，为后续治疗做好充分准备。

针对该产品的突破性设计，第一是药品范围的突破，特药目录大幅拓展，且外购药在责任范围内不限清单；第二是从药品到“药+械”的突破，对于符合保障责任、合理且必需的外购医疗器械同样不限清单；第三是服务模式的突破，通过直付方式实现了从传统的“事后报销”到“直付+全流程管理”的体验升级。

关于外购药责任的限制，需要特别注意三点：一是住院关联，即需在住院过程中或住院前后30天内同一疾病涉及的外购药品，日常门诊涉及的外购药通常不予承担；

二是处方要求，必须是产品认可的二级及二级以上公立医院和指定民营/私立医院内，由主治及以上医生开具的正规处方，无处方自主购药不予承担；

三是必需且合理，药品使用需符合说明书对应的适应症及用法用量，实际购买使用的药品需与客户罹患疾病规范匹配，若不匹配、非必需且合理则不予承担。
对于未来的产品升级方向，众安方面表示将持续关注行业动态，在风险可控的前提下，适时将硼中子、光免疫、基因治疗等前沿技术纳入保障，切实解决客户的用药痛点。

2、太平洋蓝医保（好医好药版）：长期续保，特药与外购药协同
从保障架构来看，太平洋健康险“蓝医保·长期医疗险（好医好药版）”（以下简称“蓝医保（好医好药版）”）提供了全面且高额的防护，包括年度保额200万的一般医疗保险金、年度保额200万的特定疾病医疗保险金等。

值得关注的是，蓝医保（好医好药版）具备保证续保20年的长期医疗险属性。在保费方面，仅选择必选责任，缴费1年，在800万保额下，有医保（含新农合）的22岁年轻群体一年的保费支出为206元。

在外购药保障机制上，“蓝医保（好医好药版）”采用了外购药品和医疗器械不限清单的设计，最高拥有百万保额，责任内实现0免赔且100%赔付。据骆驼教你保了解，该产品新增了线上线下门急诊责任，是行业内较早实现不限疾病、全面放开外购药械的长期医疗险之一。

在外购药责任赔付的限制条件方面，其限制条款与市场主流产品基本一致，同样需要满足“住院期间或相关联”、“正规医生处方”以及“医疗必需且合理”这三大核心要素。

据资料显示，“蓝医保（好医好药版）”的特药目录涵盖了207种院外靶向药、免疫治疗药等，其中包含127种原研药，此外还纳入了3款CAR-T疗法药品，例如奕凯达、倍诺达和福可苏。

3、新华保险医药无忧：特药细分保障，精准聚焦癌症
新华保险推出的“医药无忧医疗保险”（以下简称“医药无忧”）精准定位细分市场需求，以院外药械、重疾特需以及小额住院等责任为核心保障内容。

在保障范围层面，“医药无忧”将保障边界延伸至住院及特定门急诊期间的院外药品与医疗器械。在恶性肿瘤相关外购药保障上，该产品覆盖了380余种恶性肿瘤药品及器械，包含190余种恶性肿瘤原研药品、6种CAR-T药品以及88种恶性肿瘤临床急需进口药。

保费方面，缴费1年，在200万保额下，有医保（含新农合）的22岁年轻群体选择计划一的年保费为240元，计划二为103元，计划三则为35元。

在临床急需进口药保障上，“医药无忧”打破了特定几家医院的局限，覆盖范围包括海南博鳌乐城、粤港澳大湾区内地九市、天津自贸试验区三区内符合国家政策规定的全部医疗机构，让患者能就近利用先进医疗资源，节省了宝贵的时间与精力。

在外购药责任赔付规范方面，骆驼教你保梳理了以下几点核心要求：一是时间范围，应符合保障责任范围的治疗期间（如住院期间、前后30天门急诊、指定门急诊）内发生，且是当前治疗必需而就诊医院无药的情况；二是处方合规，应由就诊医院专科医生开具符合监管要求的处方；三是药品合法，应为国家药监局批准上市药品，且使用符合说明书适应症；四是性质界定，排除预防性、美容减肥类、营养滋补等非治疗性药品。

需要留意的是，“医药无忧”仅计划一包含一般医疗费用保险金（保障小额住院）；计划一、二包含重疾特需医疗费用保险金，而恶性肿瘤特定医疗费用保险金则对应可选责任。

该产品在外购药责任和恶性肿瘤特药保障方面做出了积极尝试。第一是外购药械不限具体清单，享有200万额度；第二是恶性肿瘤特药在涵盖内地上市特药基础上，进一步纳入了海南博鳌等地的临床急需进口药品；第三是配备了专属健康管理服务，包含恶性肿瘤全球找药、特药直付及处方路径查询等多项服务。

在未来的产品规划上，新华保险方面透露，一方面将紧密跟随医保政策变化调整保障范围，发挥商业医疗险的补充作用；另一方面会及时跟进医疗技术革新，将更多先进医疗、创新药械纳入保障体系，以更好地满足人民群众日益增长的健康保障需求。