临床医生不可忽视的“药源性三高”

在日常诊疗中，我们常常关注疾病本身对血压、血糖和血脂的影响，但容易被忽视的是，许多常用药物本身或通过相互作用也可能导致或加重“三高”问题。

这些药物涵盖心血管、内分泌、风湿免疫、精神神经等多个领域，了解它们的代谢影响，对优化治疗方案、减少不良反应至关重要。

常见药物的代谢影响

药物引起代谢异常的机制多样，主要包括直接影响胰岛素敏感性、干扰脂质代谢、导致水钠潴留等。了解常用药物对代谢的具体影响，是临床合理用药的基础。

下表汇总了常见药物类别对血压、血糖和血脂的影响：

糖皮质激素是引起代谢异常最典型的药物之一。长期使用可导致水钠潴留、高血压，增加胰岛素抵抗而升高血糖，同时促进脂肪分解和重新分布，引起血脂异常和向心性肥胖。

非典型抗精神病药如奥氮平，通过多种机制影响代谢：阻断组胺H1受体和5-HT2C受体增加食欲和体重；影响胰岛素信号通路导致胰岛素抵抗。

传统降压药中，噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂对代谢有负面影响。噻嗪类利尿剂引起的低钾血症可损害胰岛素分泌，β受体阻滞剂则可能通过减少外周血流、抑制胰岛素释放而影响糖脂代谢。

药物联用中的代谢风险叠加

临床上，患者常同时使用多种药物，不同药物间可能通过相互作用增加代谢风险。药物联用可能产生“1+1>2”的代谢不良反应。

肝脏细胞色素P450酶系统是药物代谢的关键途径。当两种药物竞争同一种酶时，可能导致其中一种药物代谢减慢、血药浓度升高，副作用风险增加。

例如，辛伐他汀与氨氯地平都通过CYP3A4酶代谢，联用会使辛伐他汀血药浓度升高，增加肌病和肝损伤风险。这种情况下，辛伐他汀剂量不应超过20 mg/d，或换用不经CYP3A4代谢的他汀类药物。

另一个常见问题是他汀类药物与贝特类药物 联用。两者都可能引起肝酶升高和肌肉毒性，联合使用会显著增加这些风险。如果必须联用，应选择相互作用较小的他汀（如氟伐他汀或普伐他汀），并密切监测肝功能和肌酸激酶。

值得注意的是，抗血小板药氯吡格雷 与降糖药瑞格列奈联用也有风险。氯吡格雷的代谢产物会抑制瑞格列奈的代谢，增加其血药浓度和低血糖风险。必要时瑞格列奈应从0.5 mg小剂量开始，每日总剂量不超过4 mg。

新型药物的代谢优势

与传统药物相比，一些新型药物在控制原发病的同时，对代谢指标有中性或积极影响，特别适合合并代谢异常的患者。

SGLT2抑制剂 和GLP-1受体激动剂 是两类具有明确心肾保护作用的降糖药。它们不仅能有效降低血糖，还能减轻体重、降低血压，对血脂谱也有改善作用。

对于糖尿病合并心血管疾病或慢性肾脏病的患者，应优先考虑使用SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂，以减少主要不良心血管事件风险。

特别值得注意的是，对于同时患有慢性肾脏病和心力衰竭的患者，应优先选择SGLT2抑制剂。对于HbA1c≥9%、胰岛素剂量大且BMI≥35 kg/m²的患者，GLP-1受体激动剂是优选方案。

这类药物的“一药多效”特性使其成为合并多种代谢异常患者的理想选择，能简化用药方案，减少药物相互作用风险。

系统性评估与管理策略

面对药物可能引起的代谢异常，临床医生应采取系统性的评估和管理策略。治疗决策应基于最新的临床指南和患者具体情况。

根据2024年《成人高血压合并2型糖尿病和血脂异常基层防治中国专家共识》，对“三高”患者应采取综合管理策略，定期评估心血管风险，制定个体化治疗目标。

对于已经出现代谢异常的患者，特别是非酒精性脂肪性肝病患者，短期临床试验（<6个月）可优先考虑非药物干预和营养咨询。

对于长期治疗（≥1年）的患者，如果HbA1c≥7.0%或较基线增加>1.5%，应考虑调整治疗方案。选择对肝组织影响小的药物（如二甲双胍、磺脲类或DPP-4抑制剂），并尽可能避免使用GLP-1受体激动剂。

对于他汀类药物治疗中出现轻度高甘油三酯血症（2~9.9 mmol/L）的患者，应继续他汀治疗，并将心血管事件预防放在首位。如果出现严重高甘油三酯血症（≥10 mmol/L），应停用他汀类药物，优先预防急性胰腺炎。

药物调整方面，可考虑使用单片复方制剂，提高患者依从性，减少漏服错服。对于记忆力减退的老年患者，家人可协助使用药盒、闹钟或记录簿确保准时服药。

结语

药物治疗并非一锤定音，而是需要长期沟通与配合的过程。患者教育是确保治疗效果、减少不良反应的重要环节。

当出现可能的不良反应时，患者不应自行停药，而应及时咨询医生调整方案。往往只需转药或调整剂量即可改善，无需完全中止治疗。