检验结果异常未告知，患者30天后死亡，医院漏诊还是无责丨医法汇

作者：医法汇

原创文章，转载请注明来源：医法汇

案情简介

患者武先生（52岁），因咳嗽20余天伴胸痛到中医医院就医，查体温36.7度，门诊CT检查提示：右肺中下叶散在感染灶，右侧肋间叶少许积液，血常规检查，白细胞总值数12.5，中性细胞8.6，C-反应蛋白14.5，初步诊断肺部感染。临床诊断与治疗：肺部感染，给予抗感染，静脉输液等治疗。后连续3天在门诊内科进行静脉输液治疗，主要诊断描述：新冠感染性肺炎。第3天又进行了血常规、血脂2号，葡萄糖，体检肝功，体检肾功检查、男性肿瘤标志物检验（检验报告单显示，其中糖链抗原125参考范围为0-35，检查结果为485.400，糖链抗原199参考范围为0-37，检查结果为48.220）及腰椎CT检查，CT提示：1.L4/5椎间盘膨出并轻度突出；2.L2/3、L3/4、L5/S1椎间盘膨出；3.腰椎骨质退行性改变。两天后门诊临床诊断为腰椎骨质增生，给予盐酸乙哌立松片、洛芬待因缓释片、谷维素片等治疗。

半月后，患者到市医院急诊就诊，主诉：腰背部疼痛1月，加重伴活动受限1天。以“椎间盘突出”收住骨二科。检查提示右肺占位及多发骨破坏、脏器占位，考虑肺癌伴多发脏器、骨转移可能性大，完善纤支镜活检结果未回，患者要求转上级医院诊治，实际住院6天，出院诊断：1.右肺占位待诊：CA？2.多发骨破坏待诊：转移？3.截瘫；4.咳嗽等。

患者出院当日即转入省肿瘤医院住院治疗，入院诊断：右肺上叶恶性肿瘤伴双肺、胸膜、肝脏、肾、胰头、全身多发骨转移＜T4N3M1IV期）疼痛截瘫。入院后完善相关检查，病理会诊：市医院白片20个（Q960-23-1）：部位：右肺上叶标本类型：活检组织病理诊断：低分化非小细胞肺癌。9天后，患者经抢救无效死亡，死亡原因：循环衰竭。死亡诊断：1.脓毒症休克循环衰竭；2.右肺上叶非小细胞癌伴双肺、胸膜、肝脏、肾、胰头、全身多发骨转移（T4N3M1IV期）；3.细菌性肺炎（屎肠球菌）；4.呼吸衰竭；5.脊髓压迫综合征截瘫；6.口腔感染等。

患者家属认为，中医医院存在误诊、漏诊，未如实告知病情，加速了患者的死亡，起诉要求赔偿各项损失共计8万余元。

法院审理

一审法院查明，中医医院医疗机构类别为综合医院，按照二级甲等中医综合医院开展相关业务工作。经法院释明，双方当事人均表示不进行医疗损害鉴定。一审法院认为，肿瘤疾病至今仍是困扰医学界的难题，中医医院资质仅为二甲医院，患者又仅在其门诊就诊，进行的检查也仅是门诊CT、血常规检查等常规检查，确实难以诊断癌症等重大疾病。患者的病症最终是半个月后经市医院进行一系列检查后转入省肿瘤医院后才确诊。中医医院无论是医疗设备还是医务人员的相关医疗技术都与患者的疾病不相适应，因此患方认为其存在误诊、漏诊的主张不能成立。

患者两项男性肿瘤标志物检验数据异常增高，医院未在检验报告或门诊疾病诊断证明书中对此作出有关建议，应认其未完全履行告知义务，存在一定过失。患者所患疾病本身就限于目前的医疗水平难以诊疗，现有证据无法确定患者的病情是在中医医院和市医院检查期间才发生的恶化，不能认定中医医院的过失行为导致或加速了患者的死亡。中医医院虽存在告知过失，但患者死亡的结果与过失无直接因果关系，判决驳回患方的诉讼请求。

患方不服，提起上诉。认为中医医院的行为导致了患者延误治疗，有可能丧失了最佳治疗的机会，医院没有告知导致丧失了替代性的治疗机会，医院诊疗行为也有可能导致损失扩大。医院辩称告知不足没有对癌症造成后果，十几天也不可能把癌症治好。是否是延误需要经过鉴定，患方不同意鉴定，举证责任在患方，不能仅凭口说就说延误和漏诊。

二审法院认为，本案中，经一审法院释明，当事人均未申请进行司法鉴定，现有证据不能证明患者死亡后果与医院的诊疗行为之间是否存在因果关系，患方应当自行承担举证不力的法律后果。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

在医疗损害责任纠纷中，误诊、漏诊是患方主张医疗机构存在诊疗过错的高频理由，但在审判实践中，并非所有的误诊、漏诊都构成医疗过错，法院认定误诊、漏诊是否构成过错的核心标准，是医疗机构及其医务人员是否尽到了与其诊疗水平、诊疗场景相适应的诊疗注意义务，而非单纯以是否诊断出疾病为标准。这是因为医疗行为具有高度的专业性和不确定性，部分疾病的早期症状具有非特异性，与常见病症状重叠，且不同等级医疗机构的诊疗能力存在差异，不能要求所有医疗机构都能诊断出所有疾病，尤其是疑难重症和晚期肿瘤。

诊疗注意义务是医疗机构及医务人员在诊疗活动中必须履行的核心法定义务，也是认定医疗过错的重要依据。《中华人民共和国民法典》明确规定，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。这里的“与当时的医疗水平相应的诊疗义务”，并非指全国统一的最高医疗水平，而是结合医疗机构的等级、诊疗范围、当地的医疗条件、医务人员的专业资质等综合认定的合理医疗水平，这一认定标准既兼顾了医疗行业的客观差异，也为不同等级的医疗机构划定了清晰的义务边界。

本案中，中医医院为二级甲等中医综合医院，按照综合医院开展业务工作，其诊疗注意义务应与二甲综合医院的医疗水平相适应，具体可分为两个层面：一是对常见疾病的确诊与治疗义务；二是对疑难疾病的提示、鉴别诊断与转诊义务。二甲中医综合医院通常不具备肺癌确诊的设备和技术能力，法律不能苛求其承担肺癌的确诊义务，这也是医疗行业分级诊疗制度的应有之义。其虽未诊断出患者的肺癌病情，存在形式上的漏诊，但该漏诊是因医疗机构诊疗能力有限、疾病症状非特异性等客观原因导致，并非医疗机构及其医务人员未履行诊疗注意义务所致，因此法院认为患方主张误诊、漏诊不能成立。

医疗告知义务是医疗机构及其医务人员的法定义务，该义务的核心目的是保障患者的知情同意权，即患者有权知晓自己的病情、检查结果、诊疗方案、医疗风险、替代医疗方案等信息，并在此基础上作出是否接受诊疗的意思表示。需要特别强调的是，告知义务的履行是医疗机构的法定义务，与医疗机构的等级无关，无论三甲医院还是二甲、一级医院，均应严格履行告知义务，尤其是检查结果异常的告知。这也是本案法院认定医方存在诊疗过失的核心依据，同时也是基层医疗机构容易忽视的诊疗规范要点，即便诊疗能力有限，也不能免除其法定的告知义务。

此外，鉴定意见是法院认定诊疗过错和因果关系的重要依据，法院在审理医疗损害责任纠纷时，若认为诊疗过错和因果关系需要通过鉴定予以证明，有义务向当事人释明鉴定的必要性；如负有举证责任的当事人在法院释明后，无正当理由拒绝申请鉴定，导致诊疗过错和因果关系无法查明的，应承担举证不能的法律后果，法院将驳回其诉讼请求。本案中，一审法院已依法向医患双方释明鉴定事宜，患方作为负有举证责任的一方，明确表示不进行医疗损害鉴定，导致法院无法通过专业鉴定意见认定诊疗过错与患者死亡之间的因果关系，因此患方需承担举证不能的后果。

（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）