当类风湿关节炎合并间质性肺病，首选抗风湿药如何选择？

作为一种全身性自身免疫病，类风湿关节炎（RA）不仅危害关节，还会损害重要脏器，比如肺脏。其中，RA-ILD（类风湿相关间质性肺病）需格外警惕，不仅危害大治疗难度也大，是类风湿关节炎致死的主要原因之一。

当类风湿合并间质性肺病时，甲氨蝶呤等传统DMARDs因为具有肺毒性就不再适用，这时候患者的首选药物该如何调整呢？

（一）RA-ILD临床特征早知道

类风湿相关肺病，发病率约5%~20%。间质性肺病是最常见且严重的关节外表现之一，是类风湿预后不良的危险因素，也是类风湿死亡的主要原因之一。

RA-ILD的主要病理类型为普通型间质性肺炎（UIP）和非特异性间质性肺炎（NSIP）。肺受累表现为隐匿性干咳、活动后气促，高分辨率CT（HRCT）常显示网状影、蜂窝肺或磨玻璃影。

要特别注意的是，当RA-ILD患者肺功能指标如总肺容量（TLC）加速下降时，预后更差。

RA患者出现干咳等症状要小心

（二）为什么传统DMARDs不再作为首选？

在一般患者中，甲氨蝶呤是类风湿基础治疗的首选药物。但对于RA-ILD患者，甲氨蝶呤具有明确的肺毒性，可诱发或加重间质性肺炎，就不宜使用。

• 多项队列研究显示，甲氨蝶呤暴露与RA-ILD患者肺功能恶化及住院风险增加相关。

因此，一旦确诊RA-ILD，患者应该停用甲氨蝶呤，尤其在UIP型或快速进展型ILD中。除了甲氨蝶呤，其他传统DMARDs如来氟米特、柳氮磺吡啶，同样存在潜在的肺毒性，不推荐作为一线选择。

（三）治疗RA-ILD的一线药物选择是什么？

当前，RA-ILD的一线推荐药物主要为生物制剂，如利妥昔单抗和托珠单抗，二者在延缓肺功能下降方面具有优势。

01 / 利妥昔单抗： B细胞耗竭策略优势

利妥昔单抗通过靶向清除CD20+ B细胞，抑制自身抗体产生和免疫复合物沉积，在RA-ILD治疗中显示出良好疗效。利妥昔单抗可稳定或改善肺功能，尤其适用于TNF-α抑制剂治疗失败或禁忌者。TNF-α抑制剂在部分研究中与ILD新发或恶化相关。

02 / 托珠单抗：IL-6通路双重获益

托珠单抗作为IL-6受体拮抗剂，不仅能有效控制类风湿的关节症状，还可抑制由IL-6介导的肺纤维化通路。托珠单抗可降低RA-ILD患者的急性加重率，并改善生存率。

生物制剂虽然是RA-ILD的首选药物，但成本高、需注射给药，且部分患者存在禁忌或不耐受。这时候，还有一种药可作为替代选择——艾拉莫德。

艾拉莫德作为一种新型口服小分子传统合成DAMRDs，除了具有抗炎与免疫调节作用，研究还发现其具有肺功能保护作用。尽管指南未将其列为RA-ILD首选药物，但其在真实世界和小规模RCT中积累的肺功能改善数据为其治疗RA-ILD提供了循证支持。

对于无快速进展迹象的RA-ILD，艾拉莫德联合基础免疫抑制剂治疗可能是一种合理选择。

三种对RA-ILD有优势的抗风湿药物

（四）快速进展型RA-ILD该如何治疗？

对于快速进展型RA-ILD，可考虑糖皮质激素联合强效免疫抑制剂（如环磷酰胺或霉酚酸酯）快速控制炎症，同时考虑使用抗纤维化药物（如尼达尼布、比菲尼酮）延缓肺功能下降，与免疫调节剂协同使用。

此外，严格戒烟、氧疗、呼吸康复训练及定期高分辨率CT随访，也是RA-ILD综合管理的重要组成部分。