年度盘点｜荆志成&蒋鑫&吴文汇：2025年肺栓塞领域研究年度进展

肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是全球范围内第三大致死性心血管疾病。2025年，中国更新了肺栓塞诊疗指南；全球范围内经导管介入机械取栓治疗中高危急性肺栓塞得到越来越多的循证依据而得到更广泛推广；还有包括遗传、抗凝等多项研究发表，使肺栓塞研究在2025年取得明显进步。

荆志成

广东省人民医院

蒋鑫

广东省人民医院

吴文汇

上海市肺科医院

壹

指南/共识更新

1. 《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》

2025年6月，中华医学会心血管病学分会发布的《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》1。该指南在2010年和2015年全国专家共识基础上，围绕易患因素、诊断策略、危险分层、抗凝/溶栓与介入治疗策略等关键环节进行系统更新。

在诊断手段和策略方面，指南建议使用年龄校正的D-二聚体临界值代替既往传统的“0.5 mg/L”标准，并细化了易栓症筛查的适应人群及检测时机。临床疑似肺栓塞患者，包括妊娠期或产后患者，指南建议首先采用“YEARS”模型进行评估，并结合肺栓塞排除标准，以减少CTPA的过度使用。对于疑似高危急性肺栓塞患者，指南建议根据临床实际情况选择床旁超声心动图或急诊CTPA检查以协助诊断。

在危险分层与治疗策略方面，指南明确急性肺栓塞严重程度和早期死亡风险评价的相关性，并强调超声心动图和CTPA在右心功能评估中的关键作用。

指南系统更新了抗凝治疗推荐。对于无抗凝禁忌证的急性肺栓塞患者，优选直接口服抗凝剂（DOACs）；对于高危急性肺栓塞患者，强调应尽早启动抗凝治疗，并首选静脉泵入普通肝素，以便在病情恶化时迅速转入溶栓治疗；对于无明确危险因素的急性肺栓塞患者，建议延长抗凝疗程，并定期评估药物耐受性和依从性、肝肾功能以及出血风险；对于由非一过性或可逆性危险因素所致的VTE复发和先天性易栓症患者，推荐长期甚至无限期抗凝治疗；肿瘤相关肺栓塞和抗磷脂综合征患者的抗凝策略亦进行了差异化更新。

在再灌注治疗方面，指南推荐经导管介入治疗（CDT）的适应证为：高危急性肺栓塞患者存在溶栓治疗禁忌证或系统性溶栓失败（即在溶栓治疗2~4 h后或完成局部溶栓后血流动力学无改善）；中高危急性肺栓塞患者在初始抗凝治疗24~48 h未见改善或出现临床恶化者。对于已明确具有CDT适应证的急性肺栓塞患者，若患者已入住具备CDT能力的中心，应在60 min内启动CDT；若患者需转诊至具备CDT能力的中心，则应在最多90 min内启动CDT。指南详细描述了经导管溶栓、超声辅助溶栓及经导管机械取栓3种CDT技术路径、建议步骤和循证证据，并对不同技术在降低血栓负荷、改善右心功能和出血风险控制方面的特点进行了区分。尤为重要的是，指南强调CDT应在肺栓塞快速响应（PERT）团队框架下尽早实施，并依托具备相应经验和条件的中心开展，以实现风险—获益的最优平衡。

图1. 指南更新急性肺栓塞CDT策略

此外，指南对慢性血栓栓塞性肺高血压、妊娠期及肿瘤相关肺栓塞等特殊情境的诊治要点亦做出更新，建议增加对肺栓塞患者出院后的定期随访，推荐采用综合肺栓塞管理模式，以便及时识别复发风险、危险因素和并发症；强调对于急性肺栓塞规范抗凝治疗3个月后仍有症状的患者，需考虑慢性血栓栓塞性肺疾病或慢性血栓栓塞性肺高血压，并推荐转诊至肺高血压专病中心。

总体而言，《急性肺栓塞诊断和治疗指南（2025）》基于国内外有关急性肺栓塞的最新研究证据，结合我国临床实践，对2015版专家共识进行更新，增强科学性和专业性，强调多学科协作和循证医学证据的应用。旨在进一步提升我国临床医师对急性肺栓塞的全面理解，推动我国急性肺栓塞整体诊治准确性和诊疗效果的提升，加强医师对急性肺栓塞全病程的管理，从而改善患者生活质量，降低病死率。指南在《中华心血管病杂志》上线后在领域内引起广泛关注，全文下载阅读量超过15.7万次。

2. 《疑似急性肺栓塞CTPA检查和报告专家共识》

2025年6月欧洲心脏病学会（ESC）相关工作组联合多学会制定的《疑似急性肺栓塞CTPA检查和报告专家共识》，系统规范了从扫描技术参数到结构化报告要素的全过程，推动影像诊断的结构化、可比性与可解释性，并为AI影像模型训练与临床转化提供标准化数据基础2。

贰

抗凝策略更新：从“是否延长”到“减量维持”的循证证据

1. 高复发风险VTE：减量DOAC延长治疗能否兼顾疗效与安全性？

对于复发风险高的静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）患者，若需长期使用直接口服抗凝剂治疗，最佳剂量尚不明确。由法国47家医院开展的多中心非劣效性随机研究，RENOVE研究，共纳入2768例已接受6至24月不间断标准剂量抗凝治疗的急性症状性VTE患者，中位随访37.1月。结果显示，减量组（阿哌沙班2.5 mg bid或利伐沙班10 mg qd）在随访期内复发性VTE风险与标准剂量组（阿哌沙班5 mg bid或利伐沙班20 mg qd）相近（HR 1.32 [95% CI 0.67–2.60]，p=0.23）。在安全性方面，减量组大出血或临床相关非大出血的发生率显著低于标准剂量组（调整后HR 0.61 [95% CI 0.48–0.79]）。RENOVE研究首次证明需要延长抗凝治疗的患者中，减量方案在预防血栓复发方面不劣于标准剂量，同时出血风险更低3。RENOVE研究为需要延长抗凝治疗的VTE患者提供了强有力的循证证据，找到了疗效与安全性的更佳平衡点，证实了“减量不减效”在长期管理中的可行性。

图2. RENOVE研究：减量DOAC与标准剂量DOAC延长治疗的复发与出血结局比较

2. 肿瘤相关VTE：减量阿哌沙班的延长治疗是否可行？

活动性肿瘤和VTE患者需要长期抗凝治疗，但减量口服抗凝药物剂量是否可有效预防复发血栓栓塞事件和减少出血尚不明确。法国进行了一项随机、双盲、非劣势性临床试验，纳入1766例活动性肿瘤合并近端DVT或肺栓塞患者，且已抗凝治疗至少6月，且将患者随机分至减量阿哌沙班组（2.5mg bid）和标准剂量阿哌沙班组（5.0mg bid），继续抗凝12月。结果显示，减量阿哌沙班组复发性VTE发生率为2.1%，显著低于标准剂量组（2.8%，P = 0.001）；与此同时，减量组临床相关出血发生率也显著低于标准剂量组（12.1% vs 15.6%，P = 0.03）。结果提示，在预防活动性肿瘤患者VTE复发方面，减量阿哌沙班延长抗凝与标准剂量阿哌沙班疗效相当，且临床相关出血发生率更低4。该研究首次为活动性肿瘤合并VTE患者的长期抗凝管理提供了减量阿哌沙班方案的循证支持，证实其在有效预防复发的同时，能进一步降低出血风险。

图3. 减量阿哌沙班延长抗凝与标准剂量阿哌沙班疗效相当，且临床相关出血发生率更低

叁

诊断与预后评估：多指标融合与简化路径并行

1. 多标志物模型外部验证：eStiMaTe优于传统ESC分层的短期风险判别能力

急性肺栓塞风险分层对患者的治疗策略和预后评估至关重要。ESC分层以少量变量构建，虽然便于临床应用，但在血流动力学稳定人群的短期风险精细分层上仍有限。既往PROTECT研究开发了一个多重标志物计算器（eStiMaTe），其包含sPESI、BNP水平、肌钙蛋白水平、合并DVT等变量。2025年David Jiménez等利用大型急性肺栓塞注册登记研究（RIETE）队列，对这一多重标志物计算器进行外部验证。结果发现，在60042例血流动力学稳定的肺栓塞患者队列中，16648名有右心室功能/大小和肌钙蛋白数据的患者eStiMaTe预测患者短期预后的C统计量相较于ESC模型均显著改善（0.79 vs 0.56；0.78 vs. 0.66，0.79 vs 0.66，P < 0.001）。研究验证了包含sPESI、BNP、肌钙蛋白等多指标的eStiMaTe计算器预测短期预后的能力显著优于传统的ESC分层5。eStiMaTe模型的外部验证成功表明，整合多生物标志物和临床变量的风险评估工具，相较于传统ESC分层，能更精准地识别高危患者，有助于实现更个体化的治疗决策。

图4. 多标志物预测模型提升急性肺栓塞短期风险评估能力

2.“单一问题”驱动的 D-二聚体阈值策略：在保证安全性同时减少 CTPA 使用

现有肺栓塞诊断策略复杂、临床依从性低，胸部影像学检查过度使用，既往肺栓塞诊断策略提出对于肺栓塞诊断可能性低的患者可以将D-二聚体阈值提高至1000 ng/mL，但临床实践中该策略的应用有限。法国13家医院急诊科开展了一项前瞻性单臂干预研究，纳入1221例疑似肺栓塞患者，以“肺栓塞是否为最可能诊断”划分D-二聚体阈值（非最可能者为1000 ng/mL，其余用年龄调整阈值，＜50岁为500 ng/ml，≥50岁为年龄 × 10 ng/mL），评估患者3个月肺栓塞诊断失败率及影像学使用率。结果发现，该“单一问题”驱动的 D-二聚体阈值（MODS）策略诊断失败率0.00%（95% CI 0.00-0.34），低于1.85%安全阈值，胸部影像学检查率31.6%，较传统固定阈值（500 ng/mL）策略减少18.5%的胸部CT检查率6。MODS策略通过临床问题驱动的差异化D-二聚体阈值，简化了肺栓塞可能性评估流程，在保证诊断安全性的前提下大幅降低了CTPA的检查使用率，为优化急诊肺栓塞诊断流程提供了实用方案。

肆

介入治疗新技术：中高危肺栓塞的循证版图持续扩展

1. STORM-PE研究：机械取栓联合抗凝，显著改善右心功能

现有指南虽推荐中危肺栓塞合并右心功能不全患者采用抗凝治疗，但近年来，越来越多证据显示，机械取栓等介入治疗联合抗凝可更快降低右心室/左心室内径（RV/LV）比值，有助于防止血流动力学失代偿。一项国际随机对照研究比较了计算机辅助真空取栓（CAVT）联合抗凝治疗与单纯抗凝治疗的疗效与安全性。研究共纳入100例中高危急性肺栓塞患者，随机分为2组。结果发现，CAVT组48h时的RV/LV值下降幅度显著大于单纯抗凝组（0.52 vs 0.24，P < 0.001）,且RV/LV比值下降超过0.2的比例更高（78.3% vs 51.9%，P=0.011）。CAVT组下腔静脉反流率、肺动脉阻塞指数和Miller评分的下降幅度，以及RV/LV比值≤1.0的患者比例均显著高于单纯抗凝组。且两组在临床恶化需救治、肺栓塞相关死亡、症状性复发及重大出血等安全性方面没有显著差异7。STORM-PE研究为中高危急性肺栓塞患者应用CAVT联合抗凝治疗提供了直接证据，显示联合治疗比单独抗凝可以更显著的改善右心功能不全，且安全性良好。

2. PEERLESS研究：大口径机械取栓临床结局优于经导管溶栓

为了证实不同介入方法的有效性和安全性，由多中心联合开展的一项前瞻性、随机对照研究，即PEERLESS研究，来对比大口径机械血栓切除术(LBMT) 与经导管溶栓(CDT) 在治疗中危肺栓塞效果的临床研究。研究共招募了550例中危急性肺栓塞患者，并按1:1比例随机分为LBMT和CDT治疗2组。结果发现，与CDT相比，LBMT组的临床恶化和/或抢救发生率明显更少（1.8% vs 5.4%；P=0.04），术后ICU入院率（41.6% vs 98.6%）和ICU住院超过24小时比例（19.3% vs 64.5%）均明显更低。两组在死亡率、颅内出血或重大出血方面，以及次要终点方面也无显著差异。24小时访视时，呼吸频率较低，且较低比例的中重度mMRC呼吸困难评分、较少的NYHA Ⅲ-Ⅳ级比例，以及较低的右心室功能障碍发生率等均提示24小时LBMT组症状和心功能恢复较快。此外，虽然30天死亡率相似，但LBMT患者总住院天数更短（4.5±2.8 vs 5.3±3.9天；P=0.002），且全因再入院率更低（3.2% vs 7.9%；P=0.03）。总体而言，LBMT在主要终点事件上不劣于经导管溶栓(CDT)，并且在临床恶化和/或升级至紧急救助指标和术后ICU时间指标上，具有显著性优势（P<0.05）8。作为首个头对头比较LBMT和CDT两种主流介入策略在中危肺栓塞患者中的疗效和安全性的随机对照研究，PEERLESS研究奠定了LBMT在治疗中危急性肺栓塞方面的更为高效的地位。

STORM-PE和PEERLESS两项随机对照研究也为中高危急性肺栓塞的介入治疗提供了更高等级的直接证据，推动该领域从以观察性研究为主逐步进入可对照验证阶段。

3. 国内临床实践亮点：PERT团队与经皮取栓术的规范化落地

对于高危和中高危急性肺栓塞患者，经皮肺动脉取栓治疗是指南推荐的重要治疗手段，能立即减少肺动脉内血栓负荷，降低肺动脉压力，迅速稳定患者生命体征和病情，尤其适合出血风险高，存在溶栓相对禁忌的患者。对于合并肌钙蛋白增高的急性PE患者，要同时关注是否合并冠脉狭窄，以及术前术后患者心电图变化。广东省人民医院，广东省心血管病研究所，PERT团队完成急性中高危肺栓塞患者的示意图，同时说明患者基本病情、危险分层关键指标、治疗效果、冠脉情况及心电图变化。

图5. 广东省人民医院PERT团队急性肺栓塞患者经皮肺动脉取栓治疗示意图

此外，2025年斯坦福大学赵芮可团队报道的“Milli-Spinner”微旋转血栓切除术，提出了与传统吸引/切割完全不同的取栓机制：通过旋转产生的压缩和剪切力来改变血栓的微观结构，使血栓的纤维蛋白网络致密化并释放红细胞，显著减少血栓体积，从而实现血栓“去体积化”完整移除9。该研究从机制层面颠覆了传统吸引或切割模式，为未来取栓装置的研发开辟了生物物理机制的新赛道。

伍

多组学研究揭示 VTE 复发风险的分子决定因素

尽管临床风险评分能提供一定指导，但 VTE 患者复发风险的个体差异仍有大量未知领域。2025 年的一项大规模基因组学研究，通过对8个队列共6355例患者（含1775例复发）进行全基因组关联分析（GWAS）， 共识别出28个与VTE复发相关的分子标记，包括1个新基因座（GPR149/MME）、2个已知VTE风险基因（KNG1、FGG）及7种蛋白质（如凝血因子XI、VIII、von Willebrand因子、GOLM2等）；亚组分析显示SLC4A1基因变异在PE患者中显著增加复发风险（HR=3.13），但在DVT患者中无影响10。研究为VTE复发病因提供了基因层面的生物学解释，更为未来开发基于遗传风险评分的个体化抗凝时长决策提供了潜在工具。

陆

总结与展望

2025年，肺栓塞研究呈现出从“统一流程”向“风险分层与精准管理”的加速转型。流行病学证据提示疾病负担仍在演变，指南与共识不断细化临床路径，抗凝和介入策略更加个体化，遗传学研究则为下一阶段精准医学奠定基础。

展望未来，未来肺栓塞管理将更加依赖多维度风险评估、标准化影像体系和跨学科协作模式，而 2025 年的证据更新为这一转型提供了关键支撑。

参考文献：

1. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性肺栓塞诊断和治疗指南2025. 中华心血管病杂志. 2025;53:587–619. doi: 10.3760/cma.j.cn112148-20250225-00140

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4. Mahe I, Carrier M, Mayeur D, Chidiac J, Vicaut E, Falvo N, Sanchez O, Grange C, Monreal M, Lopez-Nunez JJ, et al. Extended reduced-dose apixaban for cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2025;392:1363–1373. doi: 10.1056/NEJMoa2416112

5. Jimenez D, Dubois-Silva A, Demelo-Rodriguez P, Ruiz-Artacho P, Lopez-Nunez JJ, Moises J, Muriel A, Bura-Riviere A, Mahe I, Barillari G, et al. Acute pulmonary embolism: a multimarker calculator to predict short-term outcomes. Eur Heart J. 2025;46:4921–4929. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf228

6. Roussel M, Bannelier H, Lebal S, Kassasseya C, Bouzid D, Peyrony O, Baud A, Chauvin A, Beauvais A, Javaud N, et al. D-Dimer thresholds for diagnosis of pulmonary embolism based on a single question: is it the most likely diagnosis? A prospective, multicentre, open-label, single-arm interventional study. Lancet Respir Med. 2026;14:29–37. doi: 10.1016/S2213-2600(25)00292-9

7. Lookstein RA, Konstantinides SV, Weinberg I, Dohad SY, Rosol Z, Kopec G, Moriarty JM, Parikh SA, Holden A, Channick RN, et al. Randomized controlled trial of mechanical thrombectomy with anticoagulation versus anticoagulation alone for acute intermediate-high risk pulmonary embolism: Primary outcomes from the STORM-PE Trial. Circulation. 2026;153:21–34. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.125.077232

8. Jaber WA, Gonsalves CF, Stortecky S, Horr S, Pappas O, Gandhi RT, Pereira K, Giri J, Khandhar SJ, Ammar KA, et al. Large-bore mechanical thrombectomy versus catheter-directed thrombolysis in the management of intermediate-risk pulmonary embolism: Primary results of the peerless randomized controlled trial. Circulation. 2025;151:260–273. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.072364

9. Chang Y, Wu S, Li Q, Pulli B, Salmi D, Yock P, Heit JJ, Zhao RR. Milli-spinner thrombectomy. Nature. 2025;642:336–342. doi: 10.1038/s41586-025-09049-0

10. Munsch G, Thibord F, Bezerra OC, Brody JA, van Hylckama Vlieg A, Gourhant L, Chen MH, Samaria F, Germain M, Caro I, et al. Molecular determinants of thrombosis recurrence risk across venous thromboembolism subtypes. Blood. 2025;146:2357–2369. doi: 10.1182/blood.2024027879

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