口腔诊疗骗保违规，天津一社区卫生服务中心被罚157万元

*图源：天津市医疗保障局

好的牙·讯｜近日，天津市医疗保障局依法对天津市南开区万兴街东南社区卫生服务中心医保违法违规行为作出行政处理决定。根据处理结果，该机构被责令退回医疗保险金，并处以罚款 1577266.63 元，同时暂停其口腔3室涉及医疗保障基金使用的医药服务3个月。

据天津市医疗保障局公示信息，东南社区卫生服务中心存在违反诊疗规范过度检查、重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为。同时，还存在以骗取医保基金为目的，将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算的违法违规行为。

天津市医疗保障局依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）、（三）、（四）、（六）、（七）项及第四十条相关规定，作出上述行政处理决定（津医保处字〔2026〕第0002号）。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第四十条 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

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