筑牢医保基金“防护网” 2026年飞检将实现全覆盖

2月2日，国家医保局发布《关于做好2026年医疗保障基金监管工作的通知》（以下简称《通知》）。《通知》指出，国家医保局将继续开展医保基金专项整治，针对欺诈骗保问题，坚定不移“减存量、遏增量”，坚决守好人民群众的“看病钱”“救命钱”。

《通知》系统部署了飞行检查、技术赋能、药品追溯、智能监管等重点任务，推动医保基金监管向全域覆盖、全链穿透、全息感知加速迈进。

具体来看，《通知》明确，2026年，持续加大飞行检查力度，实现飞行检查全面覆盖全国所有省份，覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各主体，覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长护险等各险种。

年度飞行检查将聚焦三类重点：一是医保基金运行风险高、住院率畸高、支付异常或整改不力的统筹地区；二是基金使用量大、群众举报和大数据筛查线索集中的定点医药机构；三是骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等违法违规行为易发高发的重点领域。同时，探索开展长护险专项飞行检查。“点穴式”飞检重点聚焦大数据筛查异常线索、举报投诉问题线索、自费率畸高机构等开展短平快检查。

在打击“医保回流药”方面，继续开展应用药品追溯码打击医保领域违法违规问题专项行动，巩固打击倒卖医保回流药高压态势，精准打击倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等涉药违法违规行为。

值得关注的是，监管触角将向自费药品和非定点医药机构延伸，打破以往“医保外即盲区”的监管短板，推动形成从医保到自费、从定点到非定点的全链条闭环治理，彻底压缩回流药生存空间。

2026年，医保基金监管将加速迈入“智能时代”。根据《通知》，我国将持续创新拓展“人工智能+医保监管”的实践路径和应用场景，基于“一病一档”建设，探索开发与DRG/DIP支付方式相适配的单病种及多病种监管模型，破解DRG/DIP支付方式下高编高套、分解住院、转嫁费用等监管难点，推动基金监管从项目监管向项目和病种协同监管转变；基于医保影像云建设，探索“人工智能+影像识别”，精准发现植入类耗材异常、虚假检查、重复检查、虚构病情等违法违规行为；基于多维数据采集，探索“人工智能+病例判读”，对过度诊疗、虚假诊疗等问题的监管提供线索支持等。