买了重疾险，心脏瓣膜手术却遭拒赔？看这里！

心脏瓣膜是心脏内的单向阀门，比如三尖瓣控制右心房到右心室的血流，主动脉瓣控制左心室到主动脉的血流，保证血液按正确方向流动。若瓣膜出现狭窄（门开太小）或关闭不全（门关不严），会导致心脏超负荷运作，长期可引发心衰。心脏瓣膜问题的原因多样，包括老年性改变、风湿性心脏病、细菌感染或心肌梗死等。

重疾险中的心脏瓣膜手术是银保监会规定的必保疾病，国内所有重疾险的条款一致，保障开胸进行的瓣膜修复或置换手术。但实际理赔中，常见拒赔理由有三类：先天性畸形、未开胸、未如实告知。

先说先天性畸形拒赔。有位律师买了平安重疾险，因主动脉瓣关闭不全做了瓣膜形成术，保险公司以手术记录中的“主动脉瓣二瓣化畸形”为由拒赔，称属于先天性畸形免责。但法院判赔——医学上主动脉瓣二瓣化可能天生也可能后天风湿导致，保险公司仅凭诊断词推定先天性是因果错误；免责条款中的“先天性畸形”定义模糊，附带的ICD-10编码普通人看不懂，投保时未讲清范围，违背最大诚信原则；且保险公司未举证疾病出生时就有且是手术直接原因，贴标签拒赔不被认可。还有靳某某的案例，他做了房间隔缺损修补术（先天疾病，免责）、心脏射频术（普通疾病，不赔）和三尖瓣成形术（治疗行为，赔），法院认为三尖瓣成形术是治疗手段，不区分先天后天，属于重疾范围。

再说未开胸拒赔。部分合同明确要求心脏瓣膜手术需开胸，比如赵女士做了微创手术，保险公司拒赔，法院支持——因合同条款明确且加粗提示，赵女士签字确认。但另一个心肌梗死案例中，李先生做了微创支架介入手术，保险公司要求开胸搭桥才赔，何帆律师认为此类条款不合理，微创已是临床主流，若保险公司未讲清限责条款，法院可能支持投保人。

还有未如实告知的情况。有位患者做了心脏瓣膜微创手术，保险公司以幼年先心病手术未告知拒赔，律师找到证据证明销售明知病史仍投保，最终未如实告知不成立。

君审律所的案例更典型：当事人因主动脉瓣置换术被拒赔，律师收集病历和合同，主张手术符合重疾定义，最终调解获赔12万（超出保额20%），还豁免了剩余保费。

遇到拒赔怎么办？先保存病历、手术记录、合同、理赔材料；检查保险公司理由是否成立——先天性需其举证，未开胸看合同是否明确提示，未如实告知需证明销售知情；最后找专业保险律师，他们能分析条款、收集证据，甚至通过调解争取更优结果。