五苓散合五皮饮加减治疗小儿肾病综合征

小儿肾病综合征是一组由多种原因引起的肾小球基膜通透性增加，导致血浆中大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度的水肿为特征。其发病率高，病因不明，病情反复，病程迁延。湖北中医药大学教授田玉美系首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医80余载，善用经方辨治小儿肾病综合征。笔者有幸随师侍诊，亲聆教诲，获益良多。今择其验案一则，略陈管见，以飨同道。

患儿，男，9岁，2010年8月23日初诊。主诉：双下肢浮肿3月余，全身浮肿1周。据其母代诉，患儿平素嗜食生冷，3个月前无明显诱因出现双下肢浮肿，经外院查蛋白尿（3+），诊断为“肾病综合征”，予激素及对症治疗（具体不详），效果不佳。近一周来，肿势加重，遍及全身，遂来就诊。刻诊：全身浮肿，下肢尤甚，按之凹陷，久而不起，眼睑浮肿，状如卧蚕，面色㿠白，时觉头昏，烦躁不安，纳谷不馨，夜寐不宁，小便短少，大便尚调。舌红，苔白腻，脉沉缓。

诊断：水气病（阳虚水泛，郁而化热）。

治法：温阳化气，利水消肿。

方用五苓散合五皮饮加减：猪苓20g，泽泻15g，白术15g，茯苓片皮各30g，桂枝6g，冬瓜皮20g，陈皮10g，大腹皮15g，生姜皮3g，制白附片3g，车前子15g，土茯苓20g，白茅根30g，怀牛膝15g，焦山楂20g。7剂，水煎服，日1剂，分早中晚3次温服。

8月31日二诊：双下肢浮肿略减，小便稍多。守上方加防己20g、黄芪20g。7剂，煎服法同前。

9月7日三诊：小便明显增多，全身浮肿及余症皆悉减。后随证调治2月余，复查尿蛋白转为阴性。

按 《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”文中明确指出，水液代谢乃脏腑协同所主，任何一环失调，皆可致水湿内停，泛溢为肿。明代张介宾在《景岳全书》中进一步阐述：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。”其强调肺、脾、肾三脏功能失调为水肿发生之关键。明代万全将小儿生理特点概括为“三不足两有余”，其中脾常不足、肺常不足、肾常不足为其核心。小儿脾常不足则运化力弱，肺常不足则通调失职，肾常不足则水失主司，故易致水湿泛滥，发为浮肿。诚如张介宾《景岳全书》中所言：“肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”

本案患儿素喜生冷，脾阳受损，运化失职，以致水湿内停。水为阴邪，其性趋下，故见下肢浮肿；加之治用激素，更伤肾阳，水湿弥漫，肿势加重，发为全身浮肿、按之凹陷、久而不起；头面为诸阳之会，阳虚水泛，聚于头面，故见面色㿠白、眼睑浮肿；水饮上蒙清窍则头昏，内扰心神则夜寐不安，郁而化热则烦躁；中阳不振，水谷不化，故纳谷不馨；膀胱受阻，气化不利，故小便短少；舌脉亦为之佐证。本病由下而起、渐涉三焦，故以五苓散合五皮饮加减温阳化气、利水消肿。

方用五苓散温阳化气，利水渗湿，复其气化；合五皮饮“以皮行皮”，行皮间水气。因桑白皮性寒，恐其更伤中阳，故易桑白皮为冬瓜皮，既专祛肤腠之水，又避伐阳之弊；更加制白附片温肾助阳；车前子、土茯苓、白茅根增利水渗湿之效；怀牛膝引药下行，导水外出；焦山楂醒脾以助运化，护中而防渗利伤正。诸药同用，内通水道，外散皮水，相辅相成。

二诊肿势稍减而未尽，故加防己、黄芪，寓防己黄芪汤之意，旨在益气行水、扶正祛邪。

三诊药已中的，气化得复，水湿得行，故小便通利，肿势大消。

五苓散出自《伤寒杂病论》，为通阳化气、利水渗湿之祖方。历代医家对其运用颇有发挥，如清代吴鞠通在《温病条辨》中以五苓散治疗湿阻中焦、小便不利之证，拓展其用于湿热类病症；《医宗金鉴》亦载其治“脉浮，小便不利，微热消渴”之蓄水证。现代药理研究表明，该方具有利尿、调节水液代谢及保护肾功能等多重效应，故用于肾系疾病，疗效确切。本案患儿病情严重，故方中药物用量较大，旨在急祛水湿以消阴翳。虽兼见烦躁郁热之象，却未妄投清热之品，正是遵循《金匮要略》“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”之旨，紧扣阳虚水停这一根本病机，以通阳化气为法，使气化则水行，水去则热孤，充分体现中医“治病求本”之奥义。

来源｜中国中医药报

文｜ 湖北中医药大学林连美