从病例到实操：扁桃体术后大出血，麻醉医生的应急手册

编者按

虽不常见，但一旦发生便可能来势汹汹，让临床医护陷入被动。为避免同仁再遇类似窘迫场景，结合临床病例与权威知识，系统梳理出一套涵盖麻醉诱导、术前准备、容量复苏、苏醒管理等关键环节的处置流程与要点，现将这份凝聚实战经验与专业思考的实用指南公之于众，希望能为广大医护人员提供可借鉴的临床参考。

2.1分类

1）原发性/早发性

术后24小时内，0.2-2.2%

2）继发性/迟发性

术后24小时以上，0.1-3%，常见于术后5-10天（中位数6天），由于焦痂脱落引起。

扁桃体术后恢复情况

2.2 影响术后出血高危因素：

①年龄年龄较大儿童和青少年风险更高

②BMIBMI≥85%百分位数的儿童风险更高

③手术指征慢性扁桃体炎风险更高，与周围组织之间瘢痕更多

④手术技术与“冷”或低温等离子消融术相比，热凝止血术后出血可能更低；部分切除出血风险更低

⑤术后早期轻微出血似乎增加之后发生的严重出血

2.4面临的麻醉相关并发症

一项回顾性研究，纳入了475例针对扁桃体切除术后出血的麻醉，发现低氧血症(血氧饱和度<90%)是最常见的不良事件，发生率约为10%；拔管或苏醒期低氧血症的发生率约为诱导期的2倍。约2.5%的患者发生低血压；2.7%发生插管困难，但其中无一例存在扁桃体切除术插管困难。

阅读原文：Fields RG, Gencorelli FJ, Litman RS. Anesthetic management of the pediatric bleeding tonsil. Paediatr Anaesth. 2010 Nov;20(11):982-6.

新青年麻醉AI

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麻醉核心挑战：四大相互强化的高危因素

1.饱胃状态（Highest Priority）

吞咽血液导致胃内容物潴留，胃内pH常 < 2.5，误吸风险极高。

必须按“急诊饱胃”处理：禁用诱导前胃管减压（加重咽喉刺激诱发喷血），改用快速序贯诱导（RSI）+环状软骨加压。

2.困难气道（Dynamic & Anatomic）

口咽肿胀、血液/血凝块覆盖、喉镜视野 obscured；

即使既往插管顺利，术后出血时声门暴露难度呈指数级上升。

3.低血容量与心肌抑制双重打击

低血容量致前负荷下降；

麻醉药物（尤其丙泊酚、吸入药）进一步降低SVR与心肌收缩力 → 诱导后极易发生顽固性低血压甚至心脏停搏。

4.贫血与凝血功能紊乱叠加

Hb < 70 g/L 时携氧能力显著下降；

长期慢性炎症、术前NSAIDs使用、Von Willebrand病等潜在凝血异常，使止血难度倍增。

特别警示：不可忽视的“隐匿高危人群”

Von Willebrand病：占遗传性出血性疾病首位，常以扁桃体术后大出血为首发表现；若既往有鼻衄、月经过多、皮肤瘀斑史，务必术前筛查vWF:Ag与瑞斯托霉素辅因子活性。

22q11.2缺失综合征（腭-心-面综合征）：颈动脉高位异位，术中若误入咽旁间隙，可致灾难性颈动脉破裂。

长期抗血小板治疗者：阿司匹林停药后仍需7–10天待新生血小板更新，单用P2Y12抑制剂（如氯吡格雷）者风险更高。