中国商保医保协同“加速度”！美国医保上演“开倒车”？

大洋彼岸的美国，因收紧医保钱，多家医疗保健股受到重挫。

1月27日，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）发布的2027年医保优势计划（Medicare Advantage，MA）的费率涨幅只有0.09%，资本市场瞬间被击溃。在此之前，市场普遍预计2027年支付费率将增长4%—6%。

美国健康保险计划协会（AHIP）发言人表示，这项提案“可能导致3500万老年人和残疾人在10月份续保时面临福利削减和保费上涨”。当日，多只医疗保险股遭到冲击，联合健康 (UNH ) 暴跌超19%，哈门那（HUM）暴跌超21%，西维斯（CVS）股价重挫14%。

十几天前，美国总统特朗普公布了他的“伟大的医疗保健计划”，该计划提出“政府停止向大型保险公司支付补贴，并将这笔钱直接发放给民众”，但对医疗保健股的冲击有限。

这两件事都对美国险企造成一定的压力，美国保险巨头联合健康称其营收将在至少30年来首次出现下降。而反观中国，“医保+商保”融合不断再添新范例。

美国“伟大的计划”细节渺渺

美国东部时间1月15日，特朗普公布了他的“伟大的医疗保健计划”。

根据白宫发布的消息，这项计划旨在大幅降低处方药价格、降低保险费、追究大型保险公司的责任，并最大限度地提高美国医疗保健系统的价格透明度。在这项计划之下，资金直接拨给美国民众，而不是保险公司、大型制药公司和特殊利益集团——正如他承诺的那样，将患者利益置于行业领导者的利润之上。

“我的计划是停止政府向大型保险公司支付补贴，并将这笔钱直接发放给民众，从而降低你们的保险费。奥巴马医改的目的是让保险公司发财。”特朗普表示。

这项名为“伟大的医疗保健计划”的提案要求制药公司向美国市场提供“最惠国价格”，美国人不必再像过去几十年那样支付世界上最高的药品价格。

白宫称，该计划还旨在最大限度地提高价格透明度，并要求接受联邦医疗保险或医疗补助的医疗服务提供者或保险公司“在其营业场所显著位置张贴其定价和费用，并确保保险公司遵守价格透明度要求”。

然而，对于该计划，KFF《平价医疗法案》项目主管辛西娅·考克斯（Cynthia Cox）如此评价：“计划含糊不清，在了解更多信息之前，无法判断这对依赖《平价医疗法案》市场且患有既往疾病的人群会产生何种影响。该框架并未明确指出既往疾病患者将受到保护。在‘伟大的医疗保健计划’成型并完善细节之前，关于自付费用、保费、联邦支出以及患有既往疾病的人的医疗保险等问题仍悬而未决。”

中国政策引领协同发展

把视角放回中国，从2024年下半年开始，政策层面让医保和商保信息共享的信号越来越明确。

2024年9月，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》（若干意见共10条，被业内称为保险业新“国十条”）明确提出，“探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互”“符合规定的事业单位可按制度要求使用财政资金购买与建立补充医疗保险相关的商业健康保险”“推动商业健康保险与健康管理深度融合等”。

2024年11月7日，国家医保局召开医保平台数据赋能商业健康保险发展座谈会，邀请中国人寿、中国人保、太平洋人寿、招商信诺人寿等十家机构参加。商保机构负责人交流了全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展存在的问题障碍，讨论了赋能场景、业务需求、路径方式、保障条件等相关内容，提出了意见建议。

紧接着，国家医保局发文《医保带来的发展新增量》提到，国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本、推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展。

金融监管总局也一直在加速推动商保与医保融合的创新模式，并于2025年9月30日印发的《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》中明确提出，要积极发展商业医疗保险，构建全覆盖、多层次的商业医疗保险产品体系，将医疗新技术、新药品、新器械纳入保险保障范围。《意见》同时指出，需按照商业保险的基本原则和客观规律，平稳有序开展城市商业医疗保险；加快发展商业长期护理保险和失能收入损失保险。到2030年健康保险在国家健康保障体系中的重要作用进一步发挥。

地方也在积极响应国家政策部署，如2025年5月，上海发布《2025年上海市深化医药卫生体制改革工作要点》，其中明确提出“推动实现基本医保与商保等多层次医疗保障的有效衔接”，并提出支持商业健康保险发展，完善“医保+商保”同步结算平台建设，实现市级医院全覆盖，研究探索将社区卫生服务机构纳入商业健康保险支付范围试点，推动医疗机构、基本医保、商保高效对接。拓宽商保产品销售渠道，完善“随申办”移动端“保险码”医保个人账户结余资金购买产品专区功能，增加“个账”产品，方便投保人选择产品、放心购买。

实质落地步入新阶段

过去，由于医保与商保缺乏协同，两者在产品设计、保障范围、信息共享等方面缺乏共享合作，常让患者陷入“重复投保”“保障缺口”等困境。

在赔付时，患者若同时使用医保和商业健康险支付医疗费用，需先办理医保结算，再持相关材料向保险公司申请理赔，流程繁琐、耗时较长。

近年来，上海、杭州、厦门、山东、成都等多省市，由地方医保部门推动的“商保+医保”一站式结算/支付平台相继落地。

在“商保+医保”一站式结算/支付平台启用后，患者只需在“一站式结算服务平台”上一次性完成操作，系统即可同步完成医保报销与商保理赔计算，患者仅需支付剩余自付部分，真正能够做到省时省力。

头部险企也在医保和商保的融合上积极作为。如平安集团旗下大医疗健康板块旗舰成员平安好医生携手平安科技、平安产险、平安健康险、平安养老险，深度参与由国家医保局以医保数据赋能、极数宝健康科技有限公司运营的“医保+商保”清分结算中心试点工作，打造“平安医健付”，推出全国首个运用医保数据，通过“医保+商保”清分结算中心实现无感快赔的产品，为我国医疗保障体系的优化升级注入了全新活力。

中国人寿上海市分公司在全国首家开通医保商保门诊急诊直赔服务，实现了医保与商保门诊同步结算，为客户带来无需申请理赔、院端收费即可秒级全流程无人工理赔结案的革命性体验。

近日，友邦宣布旗下“友邦智选逸生医疗保险”正式开通上海医保个人账户支付通路。这一举措不仅让上海职工医保参保人可直接使用个人历年账户余额为本人及符合条件的直系亲属“零现金”投保，更以“一个核心（基础住院保障和指定门急诊责任）+两类增配（优质医疗资源与院外药械/全球特药）”的创新医疗险产品模式实现了基本医保与商业健康险的深度衔接，将沉淀的医保资金转化为优质全面的家庭健康保障。

新年刚过，1月22日，商务部、国家卫生健康委、国家医保局、国家金融监管总局等九部门联合印发《关于促进药品零售行业高质量发展的意见》，明确提出构建商业保险支付保障体系，引导商业健康保险与基本医疗保险协同发展。意见强调，支持保险机构开发适配药品零售场景的商业健康保险产品，满足群众多元化保障需求。鼓励商业保险机构推出涵盖健康管理、康养照护等服务的商业健康保险产品。针对高值药品、器械，支持药品零售企业与商业保险机构建立风险共担、便捷高效的支付协同机制，切实降低患者支付压力。

总体而言，商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，对于满足广大群众的多层次医疗保障需求具有重要作用。商业保险与基本医保的融合发展，为险企开辟了战略性发展空间。险企需要从产品创新到服务升级，从渠道优化到生态构建，始终以客户需求为核心，在服务民生保障中重塑商业价值，实现社会效益与可持续发展的平衡。